超早期干预对新生儿缺氧缺血性脑病预后的影响

梅道启，李自强，张培云

新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic ischemic encephalopathy，HIE）是围产期窒息所导致的脑缺氧缺血性损害，进而出现脑病一系列的临床表现，是导致新生儿病死及神经系统发育障碍的主要原因之一[1]。目前，随着新生儿重症监护室的设立以及产科急救技术的不断提高，HIE患者的生存率已得到明显提高。但如何有效改善HIE患者的预后，降低伤残率，提高其生存质量，是临床医师广泛关注的课题。2007￣09—2010￣09笔者所在医院对收治的123例HIE患者采取超早期干预措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组选择2007￣09—2010￣09笔者所在医院收治的HIE患者126例，所有患者均符合中华医学会儿科学分会新生儿学组修订的HIE诊断标准[1]，并经头颅CT检查确诊。将全部患者随机分为两组。干预组63例，其中男35例，女 28 例，胎龄（38.9±1.6）周，出生体重（3.4±0.8） kg；轻度8例，中度32例，重度23例。对照组63例，其中男37例，女26 例，胎龄（39.1±1.5）周，出生体重（3.5±0.6） kg；轻度 10 例，中度33例，重度20例。两组在性别、胎龄、出生体重、窒息程度、NBNA评分等方面比较均无统计学差异（P>0.05)。

1.2 治疗方法 两组患者均给予常规治疗措施，包括吸氧、保持良好的通气、维持良好血液灌注、降低颅内压、控制惊厥、抗感染、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、常规应用促进脑代谢药物、高压氧等治疗。干预组在常规治疗基础上于患者病情稳定3 d后给予超早期干预措施。即通过向家长介绍超早期干预的重要性、内容和方法，并填写登记随访表。干预措施包括：①新生儿抚触：进行触觉刺激，3～5 次/d，5～10 min/次；②视觉刺激：每天用红色球或彩色球在患者眼前多次晃动，父母通过有意识地与患者进行交流，引导患者进行目光和情感交流；③听觉刺激：每天定时听柔美的音乐或铃声，3～5次/d，10～20 min/次；④运动刺激：每天进行肢体晃动、肢体被动的伸展，促使运动功能康复。此外，对肢体活动障碍、有肌张力改变的患者可以再进行物理治疗。住院期间由医务人员实施干预，同时指导家属出院后定期在家中实施早期干预并制定干预计划，干预内容因人而异。

1.3 疗效评定标准 本组由专人密切观察患者病情变化并检查其神经症状，观察两组患者的神经行为情况。新生儿行为神经测定（NABA）根据文献[3]提出的操作方法及评分标准进行，由受过专门训练的操作者分别于治疗后10、30 d各行NABA评分1次。评分≥35分为正常，<35分为异常。采用Gesell发育诊断量表分别于出生后6、12、18个月进行智能发育检查，总DQ≥85分为正常，70～84分为边缘状态，<70分为异常。

1.4 统计学处理 采用SPSS15.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间显著性分析分别采用χ2检验和t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的NABA评分 两组治疗后10 d NABA评分相比较，无统计学差异（P>0.05）；治疗后 30 d，干预组的NABA评分较对照组有所增加（P<0.05）。见表1。

表 1 两组患者的NABA评分（±s）

表 1 两组患者的NABA评分（±s）

注：与对照组比较，*P<0.05

组别 n 治疗后10 d 治疗后30 d干预组 63 30.56±2.47 36.43±3.18*对照组 63 29.89±2.72 32.18±2.96

2.2 两组患者的智能发育情况 干预组在出生6、12、18个月时的总DQ均明显高于对照组（P<0.05）。见表2。

表 2 两组患者的智能发育情况（±s）

表 2 两组患者的智能发育情况（±s）

注：与对照组比较，*P<0.05

组别 n 6个月总DQ 12个月总DQ 18个月总DQ干预组 63 86.53±12.64* 97.68±13.27* 102.46±13.35*对照组 63 74.27±11.78 85.14±12.79 91.52±13.06

2.3 两组预后情况 干预组出现预后不良5例，其中智力低下2例、癫痫2例、脑瘫1例；对照组出现预后不良16例，其中病死2例、智力低下6例、癫痫4例、脑瘫4例。干预组预后不良发生率明显低于对照组（P<0.05)。

3 讨 论

HIE为新生儿窒息后的严重并发症，可产生不同程度的神经功能障碍，具有较高的病死率，后遗症较多，比如智力低下、脑瘫和其它感觉认知方面的障碍等，将严重影响患者的生存质量，给家庭和社会均带来沉重的负担。研究表明，0～2岁的中枢神经系统发育最为迅速，可塑性最强，代偿能力最好，是大脑发育的关键时期，若能提供良好的刺激，对大脑功能和结构发育均有着重要影响[4]。因此，要在婴幼儿大脑发育期尽早给予一定的良性刺激和足够的疗程，这样才能提高HIE的预后情况。故HIE的治疗需要在“三维持”、“三对症”原则的基础上采用综合治疗方法，这样可有效避免或减轻后遗症的发生，提高其远期疗效。

据文献报道，在新生儿的超早期（1个月内），其大脑的结构和功能均具有较强的适应和重组能力，可塑性强，易受环境等因素的影响[5]。超早期的干预治疗可通过刺激皮肤触觉和压力感受器，将感知信息经神经末梢输入，促进突触传递作用，有助于突触递质释放，增加突触电位，使神经元传递信息更快、效率更高。而在抚触过程中，康复师的语言、对视、情绪等都对婴儿构成良性刺激，使脑的某些区域甚至在出生后还能再生新的神经细胞，其功能得到有效的代偿[6]。因此，通过这些干预措施可使损伤的神经细胞恢复正常，加上康复训练可使损伤神经所支配的肌肉协调运动，而运动的改善又能促进其智能发育。故在新生儿早期，应进行视觉、听觉、触觉刺激及功能训练等干预措施，这样可以阻断细胞凋亡过程，促使脑细胞修复，减轻永久性脑损伤程度，有效改善患者的智力水平。

本文结果显示，干预组在治疗后30 d的NABA评分较对照组有所增加（P<0.05）；干预组在出生6、12、18个月时的总DQ均明显高于对照组（P<0.05）；干预组的预后不良发生率明显低于对照组（P<0.05）。这些表明超早期干预能有效地促进HIE患者的运动及智力发育，减少后遗症的发生率。总之，对新生儿缺氧缺血性脑病给予超早期干预，能有效促进其智力发育，明显改善预后，降低致残率，明显提高患者生存质量。

[1]张 华，陈泽燕，周文智.早期干预对中重度新生儿缺氧缺血性脑病预后的影响[J]．山东医药，2009，49(33)：48-49．

[2]中华医学会儿科学分会新生儿学组．新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准[J]．中华儿科杂志，2005，43(8)：584．

[3]鲍秀兰．新生儿行为能力和测查方法[J]．实用诊断与治疗杂志，2003，17(6)：441-443．

[4]Yates HL，McCullough S，Harrison C，et al.Hypoxic ischaemic encephalopathy:accuracy of the reported incidence[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2012，97(1)：F77-78.

[5]Selway LD.State of the science:hypoxic ischemic encephalopathy and hypothermic intervention for neonates[J].Adv Neonatal Care，2010，10(2)：60-66.

[6]Martinez-Biarge M，Diez-Sebastian J，Kapellou O，et al.Predicting motor outcome and death in term hypoxic-ischemic encephalopathy[J].Neurology，2011，76(24)：2055-2061.