经脐单孔腹腔镜胆囊切除术中应用超声刀与电刀效果比较

李永利，江 奎，朱海林，程伟华，朱立峰

2010￣04—2011￣12笔者所在医院共完成经脐单孔腹腔镜胆囊切除术 （LC）79例。 其中2010￣04—2010￣12完成 37例，未使用超声刀；2011￣01—2011￣11 完成 42 例，使用超声刀。现将两组在手术时间、术后恢复等方面的对比报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 A组为2010￣04—2010￣12宝鸡市中心医院肝胆胰脾外科行单孔LC的患者37例；其中胆囊结石病慢性胆囊炎27例，胆囊息肉5例，胆囊结石合并胆囊息肉5例；女 29 例，男 8 例；年龄 15～40 岁，平均（29.7±4.1）岁；术中未使用超声刀。B组为2011￣01—2011￣11完成的42例；其中胆囊结石病慢性胆囊炎31例，胆囊结石合并胆囊息肉7例，胆囊息肉 4例；女 31例，男 11例；平均年龄（31.4±3.6）岁，术中使用超声刀。排除标准：胆囊复杂疾病（如胆囊占位性病变或反复急性炎症等）、严重肝硬化、腹膜炎、上腹部手术史、严重肥胖或身材过高者。

1.2 方法

1.2.1 器械准备 日本olympus电子腹腔镜1套 （10 mm 30°腹腔镜），美国强生豪韵超声刀、国产单孔腹腔镜器械1套（多孔trocar，弯曲分离钳、电凝钩、电凝棒等）。

1.2.2 治疗方法 术前禁食、禁饮，均不置胃管，老年患者予以导尿。A组患者：取脐孔上缘沿脐皱褶处做弧形切口长约2.0 cm，插入气腹针，建立气腹后，置入国产多孔trocar；置入带有弯曲度的胆囊抓钳和电凝钩，解剖胆囊三角，充分游离胆囊管，远近端各上Hem-lock夹，于两者之间切断，再分离出胆囊动脉，近端用Hem-lock夹夹闭，远端电凝离断，将胆囊自胆囊床剥离，取出标本，脐部切口皮下缝合后恢复其形态。B组患者：手术基本步骤与A组相同，不同之处在于术中使用超声刀分离，Hem-lock夹夹闭胆囊管近端后，直接用超声刀离断远端，分离出胆囊动脉也用超声刀离断，未使用电凝钩。

1.3 统计学处理 对所搜集的数据通过Stata/SE 8.0统计软件进行统计分析，结果以均数±标准差（x±s）表示。采用t检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

两组均成功完成手术，使用超声刀组的手术时间、术中出血量、术后住院时间均明显少于未使用超声刀组（P＜0.05，表1）。随访2～22个月未见胆管狭窄等远期并发症发生。

3 讨 论

随着腹腔镜技术的进一步发展和相关器械设备的创新和研发，许多学者开始尝试在完成腹部微创手术的同时，进一步减少腹壁瘢痕，甚至实现腹部无瘢痕。对于腹腔镜胆囊切除术来说，经历了从经典的4孔法到3孔法、2孔法直至1孔法的发展历程，1997年Navarra等[1]最早报道了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。但直到2007年才由Curcillo完成了真正意义上的单孔法腹腔镜胆囊切除术[2]。国内多家医院也有了不同程度的开展。笔者所在医院于2010-04开始开展经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，早期使用常规腹腔镜器械，手术难度较大，后来开始使用专用的器械包括戳卡、电凝钩、超声刀等，积累了一定的经验。

表 1 两组腹腔镜胆囊切除术临床数据

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的优势：两组手术均未放置引流管，术后无出血及胆漏等并发症发生，可能与患者手术条件比较好，创面小，对腹内脏器影响小有关；脐部切口可被脐孔皱襞掩盖，腹部无明显手术瘢痕，美容效果明显，对患者的心理冲击小；腹部切口小，创伤小，大大减少了切口相关并发症发生，如切口疝、切口感染等；避免大切口对对腹壁神经和肌肉的切割，术后早期即可下床，降低肺部感染、肠粘连等并发症的发生[3]。

超声刀是一种新的手术器械,其原理为将电能过换能器转换到超声发生器使金属刀头以超声55.5 kHz进行机械震荡，最大振幅为110μm，使组内的水分汽化，蛋白键断裂蛋白变性,细胞崩解，而组织被切开或凝固。适用范围为除骨骼以外的组织，能封闭3 mm以下的血管。胆囊动脉约84%来源于肝右动脉，直径3 mm左右[4]，故超声刀能对其进行直接封闭处理且不受急慢性炎症的限制。腹腔镜下使用超声刀切除胆囊时仅产生少量汽化水雾，无烟、无焦痂,切割准确，止血彻底，手术视野清晰，提高了手术安全性，使用超声刀组的出血量明显少于电凝组。

本文还表明LC超声刀组手术时间较LC高频电刀组缩短，且有统计学差异。是因为使用超声刀，避免了胆囊管上使用第二个Hem-lock夹的可能，而在单孔条件下，胆囊管上上第二个Hem-lock夹的难度是比较大的。胆囊动脉也无需使用Hem-lock夹，降低了手术难度，缩短了手术时间。因此LC气腹的持续时间也相应缩短，从而有利于减少气腹对机体产生的不良影响[5]，也减少了使用高频电刀对肝脏的电热损伤。有研究认为，LC术中高频电刀对肝脏的热损伤及热电效应导致肝外胆管反应性收缩是肝脏功能损害的重要原因[6]。高频电刀工作时能产生100～400℃高热,而超声刀工作时产生温度为80～100℃，高频电刀热力效应较超声刀强。因而与高频电刀相比超声刀术中产生的热力损伤轻，对肝功能损害轻。

总之，与传统LC相比，经脐单孔LC更加微创的同时，降低了切口相关并发症的发生；术后疼痛轻，减少了麻醉及镇痛药物的用量；术后患者康复快。超声刀的使用，更使得该手术的优势更加明显，对机体的影响更小，出血更少、恢复更快。经脐单孔LC将越来越展示出其优越性，极具推广价值。

[1]Navarra G,Pozza E,Occhionorelli S,et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg,1997,84(5):695.

[2]Curcillo RS.Surgeon performes first-ever hidden scar gallbladder removal through patient's belly button[J].Drexel University College of Medicine,2007,5(1):16.

[3]Canes D,Desai MM,Aron M,et al.Transumbilical single-port surgery:evolution and current status[J].Eur Urol,2008,54(5):1020-1029.

[4]胡三元.腹腔镜临床诊治技术[M].济南：山东科学技术出版社,2001.74-75.

[5]Glantzounis GK,Tselepis AD,Tambaki AP,et al.Laparoscop surgery-induced changes in oxidative stress markers in human plasma[J].Surg Endosc,2001,15(11):1315-1319.

[6]周正东，陈训如，罗 丁，等.腹腔镜下电刀与剪刀切除胆囊术后血清ALT、AST水平变化的比较[J].中国微创外科杂志，2001，10(3)：141-142.