ACA、hs－CRP、D －二聚体在急性冠状动脉综合征诊断中的应用价值

王 维

急性冠状动脉综合征(ACS)是近年来提出的一种新概念，包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高心肌梗死[1]。它是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征[2]。其中涉及到脂质代谢、炎症反应、凝血系统及纤溶系统等多个环节。本文选择了抗心磷脂抗体(ACA)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)及D-二聚体(D-D)这3项指标，以探讨其在ACS诊断中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 对象 ACS组55例，男31例，女24例，年龄49～72岁。为本院住院患者。其中不稳定型心绞痛19例，心肌梗死36例，均符合WHO诊断标准，并除外免疫、血液系统等相关疾病。对照组30例，男23例，女7例，年龄44～68岁。为本院门诊健康体检者，除外心脑血管疾病、免疫、血液等相关疾病。

1.2 方法 使用促凝剂真空管和枸橼酸钠真空管于早晨空腹采集2管血，分别分离出血清和血浆，血清分成2份，1份当日检测hs-CRP，另1份－20℃保存待查ACA-IgG，血浆用于检测D-D。(1)ACA-IgG测定:采用ELISA方法，半定量。使用瑞士TECAN sunrise酶标仪。试剂由尚柏生物医学技术(北京)有限公司提供。标本浓度计算公式为(标本OD值/校正液OD值)×CV(CV值标于校正液瓶上)。参考值:＜20 GPL。(2)hs-CRP测定:使用美国Beckman-Coulter Lx20全自动生化分析仪检测，采用乳胶增强免疫比浊法，试剂由四川迈克生物科技股份有限公司提供。参考值:＜3 mg/l。(3)D-D测定:使用日本Sysmex CA7000全自动血凝仪检测，采用免疫比浊法，试剂由Dade－Bering公司提供。参考值:＜246.4 μg/L。

1.3 统计学方法 采用Microsoft Excel2003统计软件进行分析，数据以±s表示，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 2组 ACA-IgG、hs-CRP及 D-D测定值比较 ACS组的ACA-IgG、hs-CRP及D－D三者结果均显著高于健康对照组(P＜0.01)。见表1。

表1 2组ACA-IgG、hs-CRP及D-D测定值比较(±s)

表1 2组ACA-IgG、hs-CRP及D-D测定值比较(±s)

注:与对照组比较，﹡ P ＜0.01。

组别 例数 ACA-IgG(GPL)hs-CRP(mg/L) D-D(μg/L)ACS组 55 25±11﹡ 29.4±12.6﹡ 321.7±141.3﹡健康对照组30 10 ±3 2.1 ±0.8 87.3 ±23.6

2.2 ACS组内，ACA-IgG、hs-CRP及D-D三项指标的升高情况 在ACS组中，ACA-IgG阳性率占36.4%;hs-CRP阳性率占85.5%;D-D阳性率占63.6%;ACA-IgG+hs-CRP+D-D阳性率占87.3%。

3 讨论

ACA是一组针对各种带负电荷磷脂的自身抗体，常见于各种自身免疫性疾病。大量文献表明在非自身免疫性疾病中也存在ACA。其中，血栓形成与ACA关系密切[3]。目前认为ACA引起血栓形成的可能机制是:(1)ACA与血小板或血管内皮细胞的膜磷脂发生抗原、抗体反应，抑制血管内皮细胞合成前列环素(PGI2)，从而使血栓形成的因素增加。(2)ACA损伤血管内皮细胞使其释放纤溶酶原激活物减少，血液纤溶活性降低，从而使血栓倾向增加。(3)ACA-IgG亦可对内皮细胞造成直接的免疫损伤，从而触发血小板粘附、聚集和因子Ⅻ活化。(4)ACA能抑制血栓调节素，使活化蛋白C减少，体内凝血活性增高，促使血栓形成[4]。有研究显示:ACA-IgG与甘油三脂呈显著正相关，而与高密度脂蛋白、载脂蛋白A-1呈显著负相关[5]。而脂质代谢紊乱在促进ACS发病方面的研究已得到肯定的答案。结合上述观点，本文选择了ACA-IgG作为ACS监测指标之一，其测定值显著高于健康对照组(P＜0.01)，但在阳性率方面，又远低于另2个指标。分析原因，一方面可能是调查的样本量偏少;另一方面，ACA有ACA-IgG、ACA-IgM和ACA-IgA这3种类型的免疫球蛋白，由于条件所限，本次实验不可避免地遗漏了一部分阳性样本;除此之外，参考范围的设置也很重要，本文采用的是试剂盒说明书上所提供的参考范围，针对性不强，有关这方面的数据还需要进一步调查研究。

hs-CRP是一种非特异性的急性时相蛋白，当细菌感染引起的炎症、组织损伤和手术后，于炎症进程6～12 h血中浓度即可明显升高。hs-CRP也是心血管炎症病变的生物标志物，在评估ACS风险方面，一般认为hs-CRP＜1.0 mg/L为低危险性，1.0～3.0 mg/L为中度危险性，＞3.0 mg/L 为高度危险性[6]。由此，本文hs-CRP参考范围采用＜3 mg/L，高于一般标准。实验中，ACS组的hs-CRP与对照组有显著差异，阳性率也是三者之中最高的。但由于其非特异性，如hs-CRP＞10 mg/L，还需要排除感染的可能，所以在评估ACS风险方面须与其它指标结合使用。

在ACS血栓形成后，一般都有继发性纤溶活性增强表现，继发性纤溶亢进的指标目前一致认同的是D-D和血管性血友病因子(vWF)[7]，D-D检测在各级医院开展的相对更普遍些，本文也选择了D-D。ACS组D-D检测值显著高于对照组(P＜0.01)，这与多数文献报道相符[8-9]。从本次实验 ACS组D-D阳性率可以看出，通过检测D-D来直接诊断ACS的敏感性还是比较低的。但有报道总结，在排除其他明确的血栓性疾病的基础上，增加D-D这一指标可以使心电图和病史的诊断敏感性从73%增加到92%，因此，早期检测D-D不仅是诊断ACS的一种辅助方法，也是危险分层的重要依据[10]。

综上所述，ACA、hs－CRP和D－D均与ACS存在着密切关系，但三者独立检测，都有不足之处，三者联合检测可以有效排除干扰因素，提高诊断的敏感性，可作为ACS早期诊断和风险评估的良好指标。

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