神经刺激器指导下腰丛加坐骨神经阻滞用于老年患者下肢手术麻醉探讨

向志雄， 罗玉翔， 王宇飞

(湖北省天门市第一人民医院麻醉科， 湖北 天门 431700)

已往老年患者下肢手术，我们通常采用腰麻或者腰－硬联合椎管内穿刺麻醉进行手术［1］。随着神经刺激器在临床中的应用，腰丛及坐骨神经阻滞可以更加精确定位［2］。本试验通过比较神经刺激器指导下腰丛加坐骨神经阻滞和腰－硬联合穿刺用于老年患者下肢手术麻醉，拟研究神经刺激器指导下腰丛加坐骨神经阻滞用于老年患者下肢手术的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料:经医院批准，患者知情同意，选取2012年3月至2013年3月，我院年龄在60－80岁择期行下肢手术患者56例，其中包括:髌骨手术28例，股骨及胫腓骨手术22例，踝关节手术6例，性别不限，体重45－75kg，ASAⅡ级或Ⅲ级，无麻醉穿刺禁忌症。

1.2 治疗方法:麻醉前30min常规肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠100mg，入手术室后建立静脉通道，输注乳酸钠林格氏液10ml/kg，常规监测 ECG、BP、HR 和 SPO2，随机将患者分成两组，每组28例，一组为试验组(E组)，E组在神经刺激器指导下行腰丛加坐骨神经阻滞。患者取侧卧位，患肢向上，屈膝收腹，皮肤常规消毒铺巾，神经刺激器的正极通过电极片与患者大腿皮肤相连，负极与穿刺针连接。腰丛:取第4腰椎棘突沿后正中线向尾侧量出2横指，再从此点向术侧旁开5cm为穿刺点;坐骨神经:将骶髂关节、股骨大转子及骶裂孔三点做标记，在前两者连线中点作垂线，与后两者连线交点作为穿刺点［3，4］。神经刺激器初始电流设为1.0mA和2Hz，穿刺针缓慢进针，分别诱发腰丛所支配的股四头肌收缩及坐骨神经所支配的足背与腓肠肌收缩运动，出现相应的收缩和运动后，将电流量减至0.3±0.05mA，若收缩和运动仍存在，则分别给予0.5%罗哌卡因。腰丛先给予2%利多卡因5mL试验量确认无脊麻反应后，再给予阻滞量为25－30mL，坐骨神经阻滞量为20－25mL;另一组为对照组(F组)，F组行L3－4腰－硬联合穿刺，蛛网膜下腔给予重比重布比卡因3mL(0.75%布比卡因1－1.5mL+10%葡萄糖)，硬膜外腔向头侧置管，间断予以0.375%罗哌卡因维持麻醉。

1.3 比较方法:记录两组患者麻醉前(Ta)，麻醉后即刻(T0)，麻醉后10min(T10)，麻醉后30min(T30)及手术结束时(TS)的SBP、DBP和HR;术毕时测定麻醉效果:手术时完全无疼痛，不需要任何辅助药为优;手术时无疼痛，但血压有波动，需要用血管活性药为良;手术时有轻微疼痛，辅用普通镇痛药可以完成手术为一般;手术时剧烈疼痛，需要更改麻醉方式为差。计算优等率(优例/总例数×100%)，优良率(优例+良例)/总例数×100%，比较优等率和优良率;统计术后回访麻醉不良反应发生率。

1.4 统计学方法:统计学处理，采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间组内比较采用t检验;计数资料比较采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均由同一名有经验麻醉医师操作完成，一般资料各项指标比较差异无统计学意义。(P＞0.05)

2.1 两组患者各时点的SBP、DBP及HR记录，见表1。比较可知，F组 SBP、DBP在T0时点较 E 组下降显著，T10、T30、TS时点也低于E组各相应时点，F组SBP、DBP及HR波动幅度要大于E 组(P ＜0.05)。

表1 两组患者不同时点SBP、DBP及HR的变化(±s)

表1 两组患者不同时点SBP、DBP及HR的变化(±s)

指标 组别 例数 Ta T0 T10 T30 TS 26.79 ±14.35 127.44 ±11.47 F 组 28 127.38 ±16.79 102.14 ±11.35 108.74 ±13.44 113.74 ±11.47 118.46 ±13.45 DBP(mmHg)E 组 28 76.71 ±10.25 74.36 ±11.75 74.36 ±11.75 74.38 ±13.45 75.21 ±12.45 F 组 28 77.83 ±12.15 64.34 ±13.45 66.38 ±14.75 68.47 ±13.36 74.48 ±11.30 HR(次/min)E 组 28 78.12 ±13.54 79.35 ±16.00 77.38 ±12.47 78.45 ±14.45 77.38 ±12.36 F 组 28 79.33 ±11.27 83.45 ±12.38 81.36 ±13.25 80.4 SBP(mmHg)E 组 28 128.99 ±17.80 126.38 ±14.15 124.66 ±13.75 1 5 ±9.75 80.75 ±11.45

2.2 两组麻醉效果评价，见表2，E组优等率高于F组，但优良率低于F组(p＜0.05)，两组均未出现差等病例。

表2 两组麻醉效果评价比较n(%)(n=28)

表3 两组患者不良反应发生率n(%)(n=28)

2.3 术后回访不良反应发生情况，见表3。F组尿潴留、头痛不良反应发生率高于E组(P＜0.05)，两组均有2例出现穿刺部位压痛。

3 讨论

腰－硬联合穿刺麻醉因为起效迅速，时间可控性好，麻醉阻滞完善，在临床麻醉中被广泛使用［5］。但腰－硬联合穿刺麻醉也存在腰麻上界阻滞平面不易控制，麻醉后血管扩张，血流动力学变化大，且并发症较常见等缺点，给老年患者特别是一些高龄患者手术麻醉时风险加大［6，7］，一些老年患者脊柱大多存在增生，弯曲变形，且患者多为下肢骨折手术，患者体位不易配合，实施椎管内穿刺操作存在困难，老年患者又常合并一些心肺疾病，对血流动力学改变代尝能力差，麻醉风险加大［8］。

支配下肢的神经主要来自腰丛和骶丛，腰丛由T12、L1－4前支构成，骶丛由L4－5骶神经和尾神经前支组成，骶丛主要移行为坐骨神经。因骶丛阻滞位置较深，并发症多，故临床主要施行坐骨神经阻滞。研究表明腰丛联合坐骨神经阻滞能够完成大部分单侧下肢手术。

本试验使用神经刺激器定位，与传统外周神经阻滞定位多依赖与病人的配合，寻找针刺异感不同，神经刺激器使腰丛和坐骨神经阻滞更加精准，大大提高了阻滞成功率。本研究表明，试验组(E组)在血流动力学上更趋于平稳，避免了血压巨大波动，降低了麻醉风险。同样，E组和F组都能满足手术镇痛要求，在优等率上E组高于F组，表明神经刺激器指导下腰丛+坐骨神经阻滞能满足老年患者下肢手术的麻醉要求，阻滞完善，麻醉效果好。E组较F组有更少的不良发生率，因此，神经刺激器指导下腰丛加坐骨神经阻滞用于老年患者下肢手术麻醉是安全有效的，适合于特别是高龄患者的下肢手术麻醉。

［1］庄心良，曾因民，陈伯銮，主编.现代麻醉学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2003.1063 －1068，1083 －1094，1444 －1455.

［2］姚长智，张伟，范贵敏，等.下肢手术病人左旋布比卡因与罗哌卡因腰丛－坐骨神经联合阻滞的效果［J］.中华麻醉学杂志，2005，(10):778－779.

［3］王静捷，姚勇，唐帅，等.糖尿病患者周围神经松解时腰丛－坐骨神经联合阻滞的效果［J］.中华麻醉学杂志，2007，(4):313－315.

［4］徐仲煌，黄宇光，潘华，等.罗比卡因用于腰丛－坐骨神经联合阻滞的临床观察［J］.临床麻醉学杂志，2002，(5):235 －238.

［5］钟信明，穆恒明，刘开敏，等.腰麻－硬膜外联合麻醉在老年患者下肢手术中的应用［J］.中国实用医药，2011，(22):71 －72.

［6］Matinian NV，Sahanow AI.Combined spinal epidural anesthesia during endoprosthetic surgeries for bone tumom in old － age children［J］.Anesteziol Reanimatol，2005，29(1):17 －19.

［7］Tim A，Ergin A，KurT E，et al.Comparison of sciatic psoas compartment black and sciatic femoral 3－in－1 block for knee arthroscopy［J］.Clin Anesth，2007，19(8):591 －595.

［8］杨勇，崔健中，王伟，等.盐酸罗哌卡因腰硬联合麻醉在老年前列腺电切术中的应用［J］.中华全科医学，2012，10(2):213 －214.