复合式小梁切除术治疗青光眼的疗效评价
2013-10-11柏丽娜蔡方荣王晓莉四川省简阳市人民医院眼科641400
柏丽娜,蔡方荣,张 键,王晓莉(四川省简阳市人民医院眼科 641400)
青光眼是国内主要致盲眼病之一,目前其治疗方法以手术为主,传统小梁切除术因术后并发症多发等原因,导致手术成功率不高。2009~2012年,本科采用复合式小梁切除术治疗青光眼取得良好效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年4月至2012年10月在本科接受治疗的青光眼患者72例,随机分为实验组和对照组各36例。均符合青光眼的诊断[1],并且排除合并其他眼病的患者。其中,对照组中男性20例,女性16例,年龄36~62岁,共68眼,开角型14例,闭角型22例;实验组中男性22例,女性14例,年龄41~63岁,共70眼,开角型17例,闭角型19例。两组患者的一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。
表1 两组患者一般情况比较
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前准备主要使患者眼压尽量降至正常若眼压下降困难,可行前方穿刺术降低眼压后再行手术。两组患者术前均给予妥布霉素地塞米松滴眼液,维持眼压并减轻眼部充血症状。保持眼部清洁,对症治疗其他合并基础性疾病。
1.2.2 传统小梁切除术 对照组36例患者,共68眼,术中予以丁卡因行表面麻醉,起效后用利多卡因行球周、结膜下局部浸润麻醉。于显微镜下用10-0尼龙线做上直肌牵引,备用。设计的上方结膜瓣以穹隆作为基底部,术中分离暴露巩膜,电凝彻底止血,然后做一梯形巩膜瓣,大小约4mm×5mm,巩膜厚度约为原厚度的1/2,巩膜瓣基底部为角膜缘。沿巩膜瓣下方剥离至角膜缘内侧约1mm处,见角膜清亮。掀起巩膜瓣,切除其下方小梁组织及粘连的虹膜边缘,修剪巩膜瓣后,10-0尼龙线缝合巩膜顶端以及球结膜切口两端的角膜。妥布霉素20mg、地塞米松2.5mg注射至结膜下方,常规包扎双眼,术毕。
1.2.3 复合式小梁切除术 观察组36例患者,共70眼,术中麻醉及巩膜瓣分离方法与传统小梁切除术方法相同。巩膜瓣剥离完成后,将浸有0.2mg/mL丝裂霉素棉片放置于巩膜瓣下,放置约3~5min。取出棉片后,0.9% 氯化钠溶液反复冲洗术区,采用0.3mg/mL巩膜瓣大小相当的棉片进行浸泡,并置巩膜瓣下覆盖于巩膜床上2~4min,然后取走棉片,用50~100mL 0.9%氯化钠溶液对手术区域反复冲洗,于颞上方角膜缘内侧约1mm处做前房穿刺,可见少量房水溢出。提起巩膜瓣切除下方小梁组织及周边粘连虹膜,巩膜瓣顶部采用10-0尼龙线预缝合备用。经前方穿刺口向前房内注射0.9% 氯化钠溶液,重建前房。根据房水溢出情况调节缝线打结力度,以房水轻度渗漏为宜,打结于角膜缘表面。再连续缝合球结膜,结膜下方注射妥布霉素20mg、地塞米松2.5mg,常规包扎双眼,术毕。
1.2.4 术后处理方法 两组患者均给予典必殊眼药水开放点眼,连用3~4周。实验组患者于术后第1天开始根据眼压、滤过泡及房水溢出情况调整缝线。
1.3 观察指标 术后浅前房发生率[1]:Ⅰ级为周边部虹膜与角膜内皮接触或中央部前房比术前浅1/2;Ⅱ级为全部虹膜与角膜内皮接触,但瞳孔区晶状体与角膜内皮之间仍有一定的间隙;Ⅲ级,虹膜、晶状体与角膜内皮完全接触,前房消失。功能性滤过泡形成率:Ⅰ型为薄壁微囊型,Ⅱ型为扁平弥散型,这两种类型滤过泡被称为功能性滤过泡,有利于滤过功能及眼压调控;Ⅲ型为无滤过泡,Ⅳ型为包裹性囊性滤过泡,这两种为非功能性滤过泡。眼压及视力变化:术后根据眼压变化情况给予眼球按摩等相关辅助治疗,并于术后1、3、6月时记录眼压变化情况;记录术后6月时视力变化情况,同术前比较。
1.4 统计学处理 采用SPSS15.0软件处理数据,计量资料采用t检验分析,计数资料采用χ2检验分析,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 术后浅前房及功能性滤过泡 术后1周时,实验组功能性滤过泡形成率明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。术后1周观察浅前房情况,实验组浅前房发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 术后浅前房及功能性滤过泡结果
2.2 术后眼压变化 术前对照组和实验组患者的眼压差异无统计学意义(P>0.05)。术后1月复查两者平均眼压差异无统计学意义(P>0.05)。术后3月时,对照组眼压明显增高,达(19.0±5.1)mm Hg,较术后1月时差异有统计学意义(P<0.05);实验组略升高,为(15.7±4.2)mm Hg,但与1月时差异无统计学意义(P>0.05);两组比较,对照组升高明显,差异有统计学意义(P<0.05)。术后6月时,两组平均眼压差异有统计学意义(P<0.05),见表3。
表3 术前术后平均眼压变化情况(,mm Hg)
表3 术前术后平均眼压变化情况(,mm Hg)
注:与同组术后1月比较,aP<0.05;与对照组相同时间点比较,bP<0.05。
组别 术前 术后1月 术后3月 术后6月对照组 44.5±10.3 13.6±3.8 19.0±5.1a21.4±6.5a实验组 45.8±9.7 13.9±3.0 15.7±4.2b 16.3±4.8b
2.3 术后视力变化 术后第6月复查并统计两组患者视力,同术前记录比较,实验组患者视力提高的人数明显多于对照组(P<0.05);视力下降人数明显少于对照组(P<0.05),差异具有统计学意义;两组患者视力不变的人数比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。
表4 术后视力与术前视力比较[n(%)]
3 讨 论
在国内非创伤性致盲的眼病中,青光眼仍占主要地位。近年来,随着研究和临床工作的不断深入,复合式小梁切除术在青光眼治疗过程中的优越性不断体现。该技术最核心的作用是可调节缝线的使用,减少术后并发症[2]。
小梁切除术后最常见的并发症是浅前房的发生,其发生的主要原因是术后房水壁结构改变及房水性质改变,从而出现房水滤过性增强,也可能是由于结膜瓣渗漏、房水生成减少等。可通过观察术后房水滤过情况,通过调节缝线,达到调节滤过,促进前房形成的目的。这样,有利于减少因浅前房所导致的其他并发症。研究发现,调节缝线的拆除时间对于眼压的稳定调节及滤过调节均有明显影响。缝线拆除时间的依据为滤过泡形成情况及眼压情况,一般认为最早为术后第1天,但最迟不宜超过术后14d。术后功能性滤过泡的形成,有利于术区功能性引流通畅,对调节眼压至关重要。在长期研究中发现,丝裂霉素是一种烷化剂,可抑制细胞中RNA和蛋白质的合成,减缓细胞分化和复制[3]。其特殊性在于具有选择性,在巩膜瓣区可抑制成纤维细胞的增殖分化,减轻巩膜瓣处粘连,较少滤过口瘢痕形成,从而促进该部位引流通畅,眼压得到有效调控,进一步提高手术的成功率[4-7]。术毕经穿刺口注入0.9% 氯化钠溶液,重建前房,可有效地防止切口处粘连及虹膜粘连,减少瘢痕形成,并有利于压迫止血,有助于保持滤过通畅[7-9]。
在本次对比试验中发现,复合式小梁切除术后,患者的功能性滤过泡形成率明显增加,浅前房形成率明显降低,眼压维持较理想,且术后6个月时,患者视力改善更加明显,对于术后生活质量及患者接受度均有明显提升[10]。可见,复合式小梁切除术是一种安全、疗效确切的治疗青光眼的技术方法,值得推广。
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