眼底动脉硬化程度 颈动脉内膜中层厚度和脑白质疏松的相关性研究

赵 刚 秦培森 郑加平 杜业亮

1）山东日照市人民医院神经内科 日照 276800 2）山东潍坊市人民医院脑科医院 潍坊 261000

随着中国逐渐步入老龄社会，脑白质病变越来越多引起人们的关注。目前脑白质疏松（leukoaraiosis，LA）的确切发病机制仍不清楚，各种血管危险因素导致颅内小动脉玻璃样变性，引起脑深部白质的血液循环障碍，导致神经纤维缺血缺氧性脱髓鞘。眼底血管与颅内小血管有着共同的胚胎学、解剖学及生理学基础，眼底检查能较清晰地观察眼底血管改变。近年有学者发现［1］，颈动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）斑块与LA有一定的相关性。颈动脉位置表浅，易于超声检查，颈动脉内膜中层厚度（intima－mediathickness，IMT）可较好地反映动脉粥样硬化程度。本文重在观察LA与眼底血管病变指标、IMT之间的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2011－01—2012－04我院神经内科住院患者及体检中心体检者作为研究对象。选择头颅MRI影像表现为脑白质疏松的患者66例为研究组（LA组），男36例，女30例；年龄56～92岁。对照组（非LA组）为同期年龄相匹配的体检老年人，行颅MRI检查无脑白质疏松症表现者72例，男38例，女34例；年龄50～72岁。

LA入组标准：（1）MRI检查结果符合LA特点；（2）无腔隙性梗死以外的脑梗死或出血病史；（3）能行散瞳眼底照相的患者。排除标准：（1）有腔隙性梗死以外的脑梗死或出血病史；（2）有正常颅压脑积水、中毒、感染、免疫性疾病、肿瘤等非血管原因导致LA的神经系统疾病史；（3）近期有眼部手术及眼部疾病患者。

1.2方法

1.2.1 主要仪器：颅脑 MRI：SIGNA HDe 1.5TGE公司；日本Topcon公司TRC－nonmyda－d型免散瞳眼底照相机；Philips公司生产的iu22型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5.0～12.0MHz。

1.2.2 详细询问病史：包括年龄、性别、高血压史、糖尿病史、冠心病史及高血脂、房颤、吸烟、饮酒、脑卒中等。抽取早晨空腹血实验室检查血脂、血糖等，并记录数值。

1.2.3 脑白质疏松程度分级：脑白质病变磁共振影像根据Fazekas量表（0～6分）对LA组患者脑白质疏松程度进行分级。深部白质和脑室旁病变分开评分，两部分的分数相加计算总分。深部白质信号：0分：无病变；1分：点状病变；2分：病变开始融合；3分：病变大面积融合。脑室旁高信号评分：0分：无病变；1分：帽状或铅笔样薄层病变；2分：病变呈光滑的晕圈；3分：不规则的脑室旁高信号，延伸到深部白质。将评分相加，脑白质病变程度分为三级：轻度改变：总评分1～2分；中度改变：总评分3～4分；重度改变：总评分5～6分。LA组轻中重3组分别为28例、32例和6例。

1.2.4 Seheie分级：全部患者每例随机选取一眼作为记录眼，行免散瞳眼底照相，并由同一位医生采用Seheie分级法，将眼底动脉硬化程度及视网膜病变各分4级（表1）。为增大每组样本量，减少统计误差，将视网膜、眼底动脉改变0～Ⅰ级、Ⅲ～Ⅳ级分别合为一组。眼底动脉硬化程度及视网膜病变程度合并后共分成3组，即眼底轻度改变组（0～Ⅰ级）、中度改变组（Ⅱ级）、重度改变组（Ⅲ～Ⅳ级）。

表1 Seheie分级法

1.2.5 颈动脉内膜中层厚度（intima－mediathickness IMT）：是指动脉腔－内膜界面与中层－外膜界面之间的距离。采用Philips公司生产的iu22型彩色多普勒超声诊断仪测量，探头频率5.0～12.0MHz。充分暴露颈部，先从锁骨内侧端横向检查颈总动脉，沿胸锁乳突肌外缘纵切检查测定颈总动脉膨大近端1cm处IMT，即颈动脉IMT。测定最厚处及距此近心1cm处2点，左右两侧共测4点的平均值作为观察值。138例患者的颈总动脉IMT均可被高分辨率B超清晰检测，测定IMT范围0.42～1.21mm。根据颈总动脉IMT，将全部检查者分为3组，即IMT≤0.6mm 组、IMT0.61～0.79 mm组及IMT≥0.8mm组。

1.3统计学分析采用SPSS 16.0软件统计分析，计量资料用均数±标准差（s）表示，组间比较采用t检验或χ2检验，多因素分析采用Logistic回归，P＜0.05为差异有统计学意义。2组均数根据数据性质分别用分组t检验或配对t检验。

2 结果

2.1 LA组与对照组（非LA组）危险单因素比较吸烟、糖尿病、高血压、高血脂、冠心病2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。以脑白质疏松有无为因变量，其余指标为自变量，对上述因素进行Logistic多因素回归分析，结果表明，去除其他因素的影响，仅高血脂和高血压与LA有关，说明冠心病史对LA的影响仅在其他因素作用下起作用。见表3。

表2 2组单因素比较 （n）

表3 Logistic多因素回归分析

2.2 LA组与对照组眼底改变比较眼底改变程度差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 2组眼底改变级别的比较 ［n（%）］

2.3 LA组眼底改变分级情况比较经χ2检验，轻、中、重3组脑白质疏松改变患者，眼底视网膜病变、眼底动脉硬化程度不完全一致（χ2＝48.9，P＜0.05）。进一步行χ2检验，结果显示，眼底改变程度在脑白质疏松轻度与中度间、轻度与重度间比较差异有统计学意义（P＜0.05），LA中度与重度组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 LA组眼底改变分级情况比较 ［n（%）］

2.4 LA组与对照组颈动脉IMT比较见表6。

表6 LA组与对照组颈动脉IMT比较 （s，mm）

表6 LA组与对照组颈动脉IMT比较 （s，mm）

66 1.09±0.07对照组 72 0.09±0.11 t IMT LA组组别 n 颈动脉－4.87 P值 ＜0.01值

2.5不同程度脑白质疏松病变患者颈动脉IMT比较见表7。

表7 LA组不同分级与颈动脉IMT的关系 （s，mm）

表7 LA组不同分级与颈动脉IMT的关系 （s，mm）

注：中、轻度比较，△P＜0.05；重度与轻、中度比较，▲P＜0.05

LA组程度 n 颈动脉28 0.92±0.08中度 32 1.08±0.05△重度 6 1.2±0.10▲F IMT轻度0.01 45.75 P值 ＜值

3 讨论

脑白质疏松常见于老年患者，许多正常老年人体检时也可发现，因此很多学者认为，脑白质疏松是人正常的衰老过程，LA是脑老化的一种生物学标志［2］，但实际上LA是由多种危险因素相互作用而致。既往研究显示，LA患者的年龄、高血压、既往脑卒中史等都是LA发生的主要危险因素［3－4］。由于本研究入选对照组（非LA组）患者为LA组患者同期年龄相匹配的体检老年人，所以2组年龄对比差异无统计学意义，与既往研究不同。2组吸烟、糖尿病、高血压、高血脂、冠心病比较差异有统计学意义 （P＜0.05）。本研究确证了高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟等是LA发生的危险因素。经Logistic多因素回归分析表明，仅高血脂和高血压与LA有关，说明高血脂和高血压是脑白质疏松的独立危险因素，与以往研究结果相符［4］。由于采用多因素Logistic回归分析，排除了混杂因素的影响，因此得出的结果较单因素分析可信。

LA的发生有许多机制学说，有学者认为其是颅内外大血管狭窄引起的缺血病变，而有学者则认为是一种脑深穿支小动脉硬化引起的慢性低灌注；LA病理改变有髓鞘含量下降及脱失、室管膜细胞脱失、反应性胶质细胞增生及轴突减少、皮质下白质穿动脉内膜增厚、脂质沉着、小血管玻璃样变或淀粉样变、小血管周围间隙和脑室周围间隙扩大等；同时伴随血脑屏障破坏、大分子物质漏出和星形胶质细胞的激活；血管病改变包括小动脉壁增厚、纤维素样坏死，大的脑动脉呈硬化性改变，管腔狭窄程度与LA程度相关［5－6］。由于视网膜循环系统与脑部循环系统具有相同的解剖、生理和胚胎发育特征，发生在视网膜微血管的变化可能同时发生在脑小血管上，因此，对视网膜微循环的观察为LA和其他脑微血管疾病的相关因素和结局的研究提供了独一无二的机会。眼底视网膜动脉是人体唯一可无创肉眼观察的动脉，随着数码技术的普及，眼底数码照相技术可以提供客观、规范的视网膜微动脉异常检测手段。本研究发现眼底微血管改变和LA具有共同的危险因素，提示二者可能具有相同的发病机制。眼底微血管改变起因于小血管损害，高度提示LA也是一种小血管病变，共同致病机制包括高龄、高血压、血糖紊乱、炎症等。LA组与对照组（非LA组）比较，眼底改变程度差异有统计学意义（P＜0.01）。轻、中、重3组脑白质疏松改变患者，眼底视网膜病变、眼底动脉硬化程度不完全一致（P＜0.05），说明眼底改变在一定程度上能够反映LA的存在及严重程度，可作为LA的预测因素。视网膜照相作为一种非侵入方法，可以观察视网膜动脉硬化，一定程度上反映了全身动脉，尤其是脑部小动脉的硬化，对LA的研究有所帮助。

王国艳等［7］研究证实，广泛的脑血流低灌注和脑动脉硬化是LA形成的主要病理机制。脑室周围区域白质的供血动脉深穿支动脉为终末动脉，缺少侧支循环，使白质易发生缺血。颈动脉粥样硬化斑块反复脱落形成微栓子及严重颈动脉狭窄患者，因狭窄远端的颅内小动脉血流速度减慢影响血供，使脑室周围白质长期处于缺血或慢性低灌注。大脑的血流供应70%～85%来自颈动脉，且颈动脉是脑动脉的上游血管，颈动脉的硬化程度与脑血流的灌注直接相关。颈总动脉形态偏直，位置表浅，且与皮肤平行，故颈总动脉IMT容易测量，且测量值可靠，重复性好。因此，我们把颈总动脉作为测量IMT的部位。临床研究表明，判定颈动脉内膜－中层厚度是否增厚，是目前用于评价早期动脉壁粥样硬化改变的重要指标之一。颈动脉IMT是诊断动脉粥样硬化的一个非侵入性定量指标，能预测心脑血管事件的发生、发展，应用高频超声检测颈动脉IMT是早期发现动脉粥样硬化的方法之一［8］。B超发现动脉粥样斑块能直观证明动脉粥样硬化病变的存在，但并不是所有动脉粥样硬化者均能检测到粥样斑块，因早期动脉粥样硬化可仅表现为血管壁增后。近年来有研究发现劲动脉IMT能反映血管壁增厚情况，Pigndi和Wong［9－10］将超声方法与病理组织学方法进行比较，发现颈动脉超声能准确测量动脉IMT，且动脉粥样硬化时IMT的改变早于斑块的发生。本研究显示，LA组患者颈动脉IMT值显著高于非LA组患者，2组颈动脉IMT比较差异有统计学意义（P＜0.01）。不同程度的脑白质疏松病变患者颈动脉IMT比较差异有统计学意义（P＜0.01）。脑白质改变分级轻度、中度组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；重度与轻、中度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明脑白质疏松与颈动脉内膜中层厚度、粥样硬化程度密切相关。

［1］Altar N，Daniels L，Morgan PS，et al.Cerebral white matter hyperintense lesions are associated with unstable carotid plaques［J］.EurJ Vase Endovasd Surg，2006，31：8－13.

［2］Veldellio A，Madureira S，moleiro C，et al.White matter changes and diabetes predict cognitive decline in the elderly：the LADIS study［J］.Neurology，2010，75：160－167.

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［4］超英，解恒荸，李金梅 .脑白质疏松症相关因素的多因素回归分析［J］.中国康复理论与实践，2009，15：650－651.

［5］Bowler V.The progression of leukoaraiosis.American Heart Association［J］.Inc，2003，34：1 916－1 917.

［6］Brown WR，Moody DM，Challa VR，et al.Apoptosis in leuko－araiosis lesions［J］.J Neurol Sci，2002，203－204：169－171.

［7］王国艳，郭洪志，屈传强 .脑白质疏松症的血流动力学及局部脑血流变化的研究［J］.临床神经病学杂志，2004，17（2）：92－94.

［8］Pignoli P，Tremoci E，Poli A，et al.Intimal puls medial thickness of the arterial wall：a direct measurement with ultrasound imaging［J］.Circulation，1986，74（6）：1 399－1 406.

［9］Pignoli P，Tremoli E，Poli A，et al.Intimal plus medial thickness of the arterial wall：A direct rneasurernent with ultrasound imaging［J］.Circulation，1986，74：399－406.

［10］Wong M，Edelstein J，Wollman J，et al.Ultrasonic pathological comparison of human arterial wall：Verification of intimamedia thickness［J］.Arterioscler Thromb，1993，13：482－486.