不同类型脑梗死患者急性期血压调控对预后的影响

刘国超 姚 键 杨晓燕

广东惠东县人民医院神经内科 惠东 516300

目前，我国初发脑卒中的发病率已接近发达国家水平。我国残存脑卒中患者约700万，每年新的与复发的脑卒中患者300万，给社会和家庭带来了沉重的经济负担。脑卒中致残率和病死率高，严重影响了患者及家属的生活质量。高血压是脑卒中重要独立危险因素之一。缺血性脑卒中占脑卒中的70%～80%［1］。由于血压增高对患者病情转归和预后的影响研究结果不全一致［2－3］，为此，我们从病因、发病部位及病灶大小细化脑梗死分类，进一步阐述降压治疗对脑梗死预后的影响。

1 资料和方法

1.1研究对象以广东省惠州市惠东县人民医院脑卒中登记库为基础，记录2011－01－2012－03惠东县人民医院神经科从发病到入院时间＜24h并被诊断为脑梗死的患者。病人入选标准：年龄30～75岁，性别不限；（1）符合1997年全国第4届脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准：（2）经头颅CT或MR证实；（3）发病不超过24h；（4）首次发病。排除标准：（1）发病时间不明确者；（2）本次发病到入院时间＞24h；（3）短暂性脑缺血发作或最后诊断为其他疾病患者；（4）有心功能衰竭、急慢性肾功能不全、高血压危象、高血压脑病；（5）入院时即有脑疝形成或中度以上昏迷者；（6）有严重糖尿病；（7）有其他系统严重疾患或慢性消耗性疾病。

1.2按病因及病变部位和病灶大小分型选择符合标准的脑梗死急性期病人157例，其中未经降压治疗患者105例，经过降压治疗52例。根据患者的临床表现、影像学资料以及辅助检查将所有患者按2007年韩国Sang Won Han提出的新TOAST病因分型［4］。按病变部位和病灶大小分型的牛津郡 OSCP分型［5］。

1.3研究方法脑梗死各亚群血压干预组及未干预组均予以基础治疗，包括防治脑水肿、保护和营养脑细胞、抗血小板聚集治疗、防治各种并发症及对症支持治疗。干预组于入院后即予以硝苯地平、卡托普利、硝酸甘油注射剂等单用或联用，使血压在入院后1d内降至160／100mmHg以内。记录患者入院时、治疗1周后及随访6个月后的NIHSS评分，Barthel index评分及Rankin评分。NIHSS用以评价神经功能，残疾功能用Barthel index评定，而患者日常生活功能用Rankin评定。

1.4统计学方法采用SPSS 16.0统计软件包对数据进行统计分析。对不同亚型脑梗死患者的血压值比较采用方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1不同病因患者入院时NIHSS、Barthel index及Rankin评分115例（73%）患者入院时神经功能损害较轻（NIHSS＜15），31例（20%）神经功能损害稍重（NIHSS 15～28），11例患者（7%）神经功能损害重（NIHSS＞28）。脑梗死的严重程度由NIHSS、Barthel index及Rankin评分来判定。从病因角度看，入院时各组患者NIHSS比较差异无统计学意义（P＞0.05）。而SA患者Barthel index评分明显高于CE患者（P＝0.042＜0.05）。见表1、图1。

表1 不同病因患者入院时NIHSS、Barthel index及Rankin评分比较

图1 不同病因患者入院时NIHSS、Barthel index及Rankin评分比较

2.2不同OCSP分型患者入院时NIHSS、Barthel index及Rankin评分比较我们研究发现POCI及TACI患者神经损伤较重，而LACI神经损伤较轻。表现在POCI及TACI患者NIHSS评分较高，分别为20和18，LACI患者NIHSS评分较低为8，但这几组NIHSS评分比较无统计学差异。而Barthel index评分，POCI及TACI患者与LACI患者比较，差异有统计学意义（P＝0.035；P＝0.028）。见表2、图2。

表2 不同OCSP分型患者入院时NIHSS、Barthel index及Rankin评分比较

图2 不同OCSP分型患者入院时NIHSS、Barthel index及Rankin评分比较

2.3不同病因患者入院第7天血压干预组与未干预组NIHSS、Barthel index及Rankin评分比较CE、LVA、SA及SOD＆SUD患者入院第7天血压干预组与未干预组NIHSS、Barthel index及Rankin评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见图3。

图3 不同病因患者入院第7天血压干预组与未干预组NIHSS、Barthel index及Rankin评分

2.4不同OCSP分型患者入院第7天血压干预组与未干预组NIHSS、Barthel index及Rankin评分比较见图4。TACI、PACI、LACI及POCI患者入院第7天血压干预组与未干预组NIHSS、Barthel index及Rankin评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

图4 不同OCSP分型患者入院第7天血压干预组与未干预组NIHSS、Barthel index及Rankin评分

2.5不同病因患者发病后6个月血压干预组与未干预组NIHSS、Barthel index及Rankin评分。发病6个月后，CE患者血压未干预组与干预组比较，Barthel index评分较高（P＝0.029＜0.05）。LVA患者血压未干预组与干预组比较，Barthel index评分较高（P＝0.022＜0.05）。CE和LVA患者血压干预组与未干预组NIHSS及Rankin评分比较差异无统计学意义。其余病因患者血压干预组与未干预组NIHSS，Barthel index及Rankin评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见图5。

图5 不同病因患者发病后6个月血压干预组与未干预组NIHSS、Barthel index及Rankin评分

2.6不同OCSP分型患者发病后6个月血压干预组与未干预组NIHSS、Barthel index及Rankin评分POCI患者血压未干预组与干预组比较Barthel index评分较高（P＝0.018＜0.05）。POCI患者血压未干预组与干预组比较NIHSS及Rankin评分差异无统计学意义。TACI、PACI及LACI患者血压干预组与未干预组NIHSS、Barthel index及Rankin评分比较差异无统计学意义。见图6。

图6 不同OCSP分型患者发病后6个月血压干预组与未干预组NIHSS、Barthel index及Rankin评分

3 讨论

血压增高是脑梗死急性期常见并发症，但其与预后关系始终未明确，有研究认为缺血性卒中急性期血压水平与预后并无关系［6］，也有研究认为缺血性卒中急性期血压水平影响近、远期预后：有人认为缺血性卒中急性期血压水平高，预后好［7－8］，也有人认为缺血性卒中急性期血压水平越高，预后越差［9－18］。还有人认为缺血性卒中急性期血压水平与预后存在U型关系，即血压过高、过低都影响预后［19－20］。针对脑梗死急性期病人是否要降压治疗，什么时候开始降，降至多少，有低血压时是否要升压治疗，脑梗死前的降血压治疗是继续还是停止，目前均不能明确回答。

我们研究发现，入院时按TOAST分型，SA患者Barthel index评分明显高于CE患者。考虑CE患者起病突然，病情迅速到达高峰，机体侧支循环尚未建立，故神经功能损伤较重，神经功能障碍较明显。按OCSP分型，POCI及TACI患者神经损伤较重，而LACI患者神经损伤较轻。表现在与LACI患者相比，POCI及TACI患者NIHSS及Rankin评分较高，Barthel index评分较低，差异有统计学意义。LACI患者神经损伤较轻，主要与病灶体积较小有关。LACI的主要解剖学基础为单条穿通动脉供血区域内的局灶性神经功能缺失。LACI的主要机制为继发于长期高血压和（或）糖尿病，穿通动脉的血栓形成。

入院后，我们迅速将血压干预组患者血压控制在160／100mmHg水平以下。入院7d时，按TOAST分型及OCSP分型，各亚型的血压干预组及未干预组均无显著差异，说明脑梗死急性期血压的干预和调控对短期神经功能评价，残疾情况及患者日常生活功能无明显影响。

患者发病6个月后，按TOAST分型，CE及LVA患者血压未干预组与干预组比较，Barthel index评分较高。按OCSP分型，POCI患者血压未干预组与干预组比较Barthel index评分较高。在卒中急性期脑血管自动调节功能受损情况下，脑血流量随体循环血压水平变化而变，血压过低易引起脑组织低灌注状态，不利于缺血半影区细胞的存活，容易导致梗死面积扩大，加重神经损伤。

综上所述，我们认为脑梗死患者急性期，过于急切地将血压严格控制在160／100mmHg以下对部分患者长期的预后不利。特别是对TOAST分型中的CE和LVA患者及OCSP分型中的POCI患者，血压未干预组长期预后较好。其他亚型患者血压干预与否对预后影响不大。

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