个性化血管内治疗椎动脉瘤分析

高俊红 刘 猛 程振国 王进忠 王运刚

河南新乡市中心医院 新乡 453000

椎动脉瘤目前在神经外科治疗上存在相当大的难度，发病率和病死率较高［1－2］。血管内治疗方式包括载瘤血管弹簧圈／球囊闭塞、支架置入或联合使用弹簧圈和血管支架［1－4］。我们根据动脉瘤的特性，包括形态特征、位置和定位，针对不同病人进行个性化治疗，取得很好效果。为评估我们所使用疗法的效果，总结椎动脉瘤的血管内治疗经验，在我院接受治疗的椎动脉瘤患者进行回顾性分析。

1 资料和方法

1.1一般资料对象为2000—2011年在我院接受治疗的63例患者，共65个椎动脉瘤，女12例，男51例。回顾内容包括手术报告、血管造影研究、磁共振图像、电脑断层扫描和电话随访评估。

应用Hunt和Hess（HH）分级标准对动脉瘤患者术前进行分级；使用改良Rankin量表（mRS）对手术后临床结果进行评估，评分分级如下：0分：无症状；1分：有症状，但无神经功能障碍；2分有轻度神经功能障碍，但不妨碍日常生活；3分生活独立但有中度残疾；4分重度残疾，日常生活需要依赖他人；5分植物状态；6分死亡。

临床随访资料来自所有患者，为期2～72个月（平均17个月）。血管造影随访资料来自44例患者（69.8%），为期3～16个月（平均8个月）。

手术前患者出现与占位效应或局部缺血相关的症状，如短暂性脑缺血发作（TIA）、脑卒中、脑神经功能障碍、构音障碍或小脑共济失调。29例（46.0%）患者出现蛛网膜下腔出血（SAH）。SAH的诊断基于动脉瘤位置而异：12例（70.6%）VA－PICA动脉瘤患者发生SAH，而10例（47.6%）PICA近端动脉瘤患者发生SAH，7例（28%）PICA远端动脉瘤患者发生SAH。在另外34例患者（无SAH发生）中，由于脑干压迫引起症状患者5例（14.7%），因脑神经功能障碍引起症状患者4例（11.8%），因 TIA或脑卒中引起症状患者13例（38.2%），12例（35.3%）患者出现头痛，但无神经功能障碍。

根据发生部位，椎动脉瘤的发生率如下：PICA远端动脉瘤25例（39.7%），PICA近端动脉瘤22例（33.8%）以及 VAPICA动脉瘤18例（26.5%）。63例患者，女12例（19%），男51例（81%）。治疗时患者平均年龄41.7岁（9～77岁）；平均年龄随动脉瘤的位置变化：PICA远端病例的平均年龄38岁，PICA近端病例为42岁，VA－PICA病例为46岁。VA－PICA动脉瘤患者比PICA远端动脉瘤患者的平均年龄要大（P＝0.0007）。本研究所有病例SAH患者29例（46%），PICA近端病例中10例（47.6%），VA－PICA病例中12例（70.9%），PICA远端病例中7例（28%）。可见，HH分级在不同肿瘤位置的病例间差异无统计学意义（P＝0.5102）。

1.2治疗方法根据动脉瘤位置、形态特征，以及血管内治疗的预期疗效来选择个性化疗法。

1.2.1 保守疗法：动脉粥样硬化或未破裂的动脉瘤，其治疗极具挑战性，因此对其进行保守治疗。

1.2.2 单纯弹簧圈栓塞术：为伴有瘤颈和血管内载瘤血管闭塞的椎动脉瘤患者置入弹簧圈（图1）。

图1 1例出现头痛的60岁女性患者磁共振（MR）图像和血管造影。该MR图像（轴向T2加权（A）和矢状位T1加权（B））在右侧VA显示一个2cm的梭形动脉瘤，且压迫到脑干。该右侧VA在PICA－AICA共同起点的远端处出现闭塞（C、D）。该患者在治疗后（E）效果良好，并对其进行长期随访。

1.2.3 支架和弹簧圈栓塞术：为未破裂的椎动脉瘤患者或对侧椎动脉发育不全的动脉瘤患者置入支架和弹簧圈（图2）。

图2 1例因左侧VA长有动脉瘤而发生SAH的52岁患者。A：左侧VA血管造影显示出1个4mm×5mm的宽颈动脉瘤，行支架置入加弹簧圈栓塞治疗。B：治疗后，血管造影显示该动脉瘤完全闭塞。

1.2.4 单独使用支架栓塞术：对于未破裂的VA－PICA动脉瘤患者或对侧椎动脉发育不全的破裂VA－PICA动脉瘤患者，单独行支架置入术（图3）。

图3 1例46岁男性患者因右侧VA长有未破裂的动脉瘤而导致头痛。A：右侧VA造影的三维重构显示出1个已运用3.5cm×20cm大小的 Wingspan支架进行治疗的VA动脉瘤。B：右侧VA的3个月3D血管造影随访显示动脉瘤正在萎缩。

在气管内全麻下，我们使用其他论著［1－7］已概述的常规脑血管造影术和栓塞技术。对于伴有SAH的患者，对动脉瘤的瘤顶进行保护后开始肝素化。对于未破裂动脉瘤患者，在手术开始时便对其进行肝素化。将活化凝血时间作为表示抗凝程度的指标，且当其两倍于基线时，则认为该活化凝血时间符合要求。该介入治疗的目的是在充分抗凝作用下，动脉瘤基底部在多重血管造影图上完全消失。手术后继续维持使用肝素24h；在某些情况下，使用肝素后继续使用24 h的右旋糖酐－40。在闭塞程度少于95%的情况下，认为停止抗凝血剂治疗会导致动脉瘤完全血栓形成。若已置入支架，对于破裂动脉瘤患者，应在血管内手术2h前，给予口服325mg的氯吡格雷和300mg的阿司匹林；而对于未破裂动脉瘤患者，应至少在血管内手术3d前给予口服75mg的氯吡格雷和300mg的阿司匹林。患者应各自保持每日服用相同剂量至少4周，并一直服用阿司匹林。

1.3 统计分析 采用Fisher的精确检验对非参数变量进行分析，用Studentt检验对参数变量进行比较。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床结果临床随访为期17个月。实现独立活动（mRS 0～2）的患者共57例（90.5%），其中PICA近端组21例（100%），VA－PICA 组15例（88.2%），PICA 远端组21例（84%）；治疗结果较差（mRS 3～5）3例（4.8%）：其中 PICA远端组2例（8%），VA－PICA 组1例（5.9%）；死亡（mRS 6级）3例（4.8%），其中 VA－PICA 组1例（5.9%），PICA 远端组2例（8%）。不同位置组间的结果并无显著性差异（P＝0.1486）。我们还依据患者的临床表现对后期临床结果进行分析。对比脑卒中、占位效应患者和SAH患者，实现独立活动（mRS 0～2）的比例如下：所有脑卒中、占位效应患者为75%；Hunt－Hess分级Ⅰ～Ⅱ组患者为93.1%。Hunt－Hess分级Ⅰ～Ⅱ组和偶发组患者的临床结果显著优于脑卒中、占位效应组患者（P＝0.0163）。

2.2支架置入术血管内治疗需行支架置入术的患者在不同位置组中的比例如下：共22例患者（35%），PICA近端组4例 （18%），VA－PICA 组 10 例 （45%），PICA 远 端 组 8 例（37%）。尽管VA－PICA动脉瘤患者需行支架置入术加弹簧圈栓塞的比例更大，但支架使用比例在不同动脉瘤位置组间并无显著性差异（P＝0.2651）。

2.3治疗后的血管造影在回顾性分析中，我们获得63例患者中44例（69.8%）治疗后血管造影片。根据早期的治疗后血管造影，44例患者中39例（88.6%）确诊为完全或基本完全的血栓形成。3例患者观察到病灶轻微减小，2例患者存在残存病灶。所有死于治疗后SAH的患者最初均未发生SAH。

2.4障碍概述63例中5例（7.9%）患者在30d内的治疗过程中出现神经功能状况恶化，且导致其中3例死亡。整体而言，治疗后出现神经功能衰退的患者，在长期随访期间发生了显著性恶化（P＝0.02）；其中3例表现为新发或加重的单侧偏瘫，1例构音障碍恶化，1例死于术中出血。占位效应或脑干缺血日益加重导致2例患者死亡（分别在治疗后2周和1个月）。在所有患者中，2例治疗后存在残余动脉瘤填塞，2例因局部缺血而导致神经功能障碍，且存在进行性脑干压迫。

3 讨论

椎动脉瘤占所有颅内动脉瘤的0.5%～3%。尽管发生率较低，但＜7mm的椎动脉瘤5a累计出血率为2.5%，＞25mm 的椎动脉瘤5a累计出血率为50%［1，5－6］。此外，再次出血率为30%～70%，预计病死率约为46%［1］，临床病程不容乐观。因出血和再次出血风险高，患者通常需要进行早期手术或血管内治疗［1－7］，尤其是那些动脉瘤＞7mm的患者。本研究中，85.3%的患者动脉瘤直径为7mm或更大（平均13mm），这就意味着日后存在更大的破裂风险。

动脉瘤出血风险还与动脉瘤形态特征有关。Mizutani等［8］将椎动脉瘤分为4种类型：Ⅰ型，夹层动脉瘤；Ⅱ型，部分膨胀；Ⅲ型，巨大动脉瘤；Ⅳ型，囊状动脉瘤。本组63例患者中，最多的为Ⅰ、Ⅲ和Ⅳ型，这些类型再出血率高，并会导致发病和死亡。

本研究中，存在PICA远端动脉瘤的多为较年轻患者，且治疗效果较差，然而存在PICA近端动脉瘤的多为较年长患者，但结局较好。PICA近端动脉瘤患者获得良好长期结果的比例为100%，VA－PICA动脉瘤患者为88.2%，PICA远端动脉瘤患者为84%。Seifert等［12］的研究发现，基底动脉位置预示着较差的预后。脑干血管穿支与动脉瘤囊同时发生会使PICA远端椎动脉瘤的治疗变得更复杂。在对穿动脉区域的侧支供血被确诊时，血栓可能已引起穿动脉闭塞［6－8］。本研究中解剖位置的不同与临床表现（出血与占位效应相比较）和年龄的不同有关。2／3PICA远端动脉瘤患者表现出占位效应或缺血的症状，而大多数PICA近端或VAPICA动脉瘤患者发生SAH。

与开放性手术相比，微创血管内手术越来越多地应用于治疗椎动脉瘤［9－10］。在我们研究的近期病例中，为能够通过栓塞较短的载瘤动脉段将其完全闭塞，并使动脉瘤血栓形成在初期出现，我们同时栓塞了动脉瘤扩张部和载瘤动脉，包括被认为是解剖起点的近端狭窄段。近来，运用支架和弹簧圈的血管内手术已应用于治疗椎动脉瘤［9－11］。这一方法可保留载瘤动脉，可能成为替代载瘤动脉闭塞的治疗方案，尤其适用于在载瘤动脉闭塞后存在高风险并发症的患者。尽管进行体外研究的学者建议，运用局部弹簧圈疗法和放置支架可以大大降低血流冲击，减少日后发生破裂的危险。Hoi等［3］发现，载瘤动脉高度弯曲和宽颈动脉瘤与压力增加、管壁净压力增加和动脉瘤生长加快有关。在这些模型的基础上，有学者建议单独置入支架以从循环中消除动脉瘤。密网支架（法国的Silk支架，美国的Pipline支架）是针对动脉瘤的血管内重建治疗方案的一大进步。该装置的第一代主要旨在从血流动力学上消除载瘤动脉上的动脉瘤，并提供充足的支架以支持瘤颈部内膜重建［9－12］。

本研究中，有无SAH表现的患者治疗结果并无显著性差异（P＝0.18）。在经过治疗的 VA－PICA或PICA远端动脉瘤患者中，低位脑神经麻痹为导致死亡的主要原因。75%的低位脑神经麻痹在半年内彻底恢复［1］。在我们治疗的患者中，49例（8%）患者中4例治疗后出现包括脑神经功能障碍在内的神经功能状况恶化。

PICA远端动脉瘤患者较年轻，且动脉瘤较大，并出现占位效应和（或）缺血症状，且临床表现更差。在椎动脉夹层动脉瘤的临床病理研究中，Sasaki等［11］发现年龄不同的2组患者在临床表现、临床病程和动脉瘤位置等方面都存在差异。

椎动脉瘤可运用血管内技术很好地进行治疗。根据患者动脉瘤的性质选择不同的血管内治疗，长期治疗效果良好。

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