重症脑血管病死亡风险与四类危险因素的Logistic回归分析

马国胜 彭彩丽 牛玉玲 张 东

1）甘肃省人民医院质控处 兰州 730000 2）靖远煤业集团总医院 白银 730913

随着临床医学的发展，脑血管病的病死率有所降低，但对死亡危险因素研究的重视程度仍不足。本文通过多元统计方法，回顾性分析急性脑血管病危险因素和患者死亡之间的关系，旨在为重症脑血管病急性期的临床救治和预后判断提供一些客观指标。

1 资料和方法

1.1临床资料选择2008－07—2012－07在我院住院治疗过程中死亡的重症脑血管病患者158例，脑出血93例，脑梗死65例；男91例，女67例；年龄41～85岁，平均（60.18±15.21）岁；发病2周内死亡116例，入院2周后死亡42例。入选标准：所有患者均经头颅CT证实脑出血或脑梗死，符合1996年全国脑血管病会议制定的脑血管病诊断标准［1］。排除标准：（1）未经头颅CT或 MRI检查确诊；（2）应用抗凝药物引起的脑出血和各种外伤性出血。治疗符合中华医学会急性脑卒中诊治指南2010诊断流程，保守治疗包括降低颅内压、积极治疗基础疾病、防治并发症、保持生命体征稳定、营养支持、头部亚低温和预防抽搐发作等。

1.2方法采用回顾性分析的方法，记录是否存在危险因素，将危险因素按照客观特性分为4个类别，并逐项进行分类记录，预后以发病时间为界限分为：≤2周的死亡组和＞2周的死亡组，4类危险因素分别归类如下：Ⅰ类影响因素或不可干预因素：性别（男，女）、年龄（≤70岁、＞70岁）、家族史（有，无）；Ⅱ类危险因素或可干预因素：有无高血压、脑卒中史、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病、高脂血症、饮酒、吸烟；Ⅲ类危险因素或并发症因素：有无上消化道出血、颅内再出血或梗死、肺部感染、恶性心律失常、电解质紊乱、癫发作、多脏器功能障碍；Ⅳ类危险因素或疾病特征因素：体温（＞38.5℃）、脉搏（＞100次／min）、呼吸（＞30次／min）、收缩压（＞180mmHg）、血糖（＞8.0（mmol／L）、早期意识状态（浅、中、深昏迷）、Glasgow评分（≤7＞7分）。

1.3统计学方法应用SPSS 14.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（s）表示，单因素分析采用F检验，计数资料采用χ2检验，多因素分析采用两项分类的Logistic回归分析，向后逐步法筛选自变量，指定变量进入模型和变量留在模型的显著性水平均为0.1，计算标准化回归系数，将患者的预后（≤2周的死亡为0，＞2周的死亡为1）作为因变量，各危险因素作为自变量，检验水准а＝0.05。

2 结果

2.1 Ⅰ类危险因素分析结果在2周内死亡中，男性和年龄＞70岁的病死率分别为76.9%，82.8%，差异具有统计学意义（P＜0.05），家族史在2组间则差异无统计学意义（P＞0.05），有统计学意义的影响因素进行多因素Logistic回归分 析 显 示，年 龄 （OR＝3.0966，95%CI 为 0.4659～20.5835）是影响患者2周内死亡的重要危险因素，＞70岁患者的死亡可能性是≤70岁的3倍。见表1。

表1 Ⅰ类危险因素的Logistic回归分析结果

表2 Ⅱ类危险因素的Logistic回归分析结果

2.2 Ⅱ类危险因素分析结果高血压、脑卒中史、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病、高脂血症及吸烟的患者在2周内的病死率高于2周后的病死率，差异具有统计学意义（P＜0.05），饮酒在2组间的病死率则差异无统计学意义（P ＞0.05），有统计学意义的影响因素再进行多因素Logistic回归分析后显示，高血压（OR＝3.4683，95%CI为0.2061～58.3764）、脑 卒 中 史 （OR＝2.8516，95%CI 为 0.1219～66.6941）、糖 尿 病 （OR ＝6.5788，95%CI 为 0.3589～120.6016）、冠 心 病 （OR＝3.0507，95%CI 为 0.1898～49.0265）和 慢 性 阻 塞 性 肺 病 （OR＝7.0559，95%CI 为0.3380～147.3098）是影响2周内死亡的重要危险因素。见表2。

2.3 Ⅲ类危险因素分析结果有上消化道出血、颅内再出血或梗死、肺部感染、电解质紊乱、癫发作和多脏器功能障碍患者在2周内的病死率明显高于2周后的病死率，具有统计学意义（P ＜0.05），心律失常患者的病死率（χ2＝0.000，P＝0.096）在2组间则差异无统计学意义（P ＞0.05）。有统计学意义的危险因素进行多因素Logistic回归分析发现，上消化道出血（OR＝4.5177，95%CI为0.2583～79.0257、颅内再出血或梗死（OR＝2.7823，95%CI 为0.1688～45.8668）、肺 部 感 染 （OR＝3.9699，95%CI 为 0.3246～48.5487）、癫发 作 （OR＝3.3587，95%CI 为 0.2291～49.2341）和 多 脏 器 功 能 障 碍 （OR＝7.3371，95%CI 为0.2775～194.0204）是影响2周内死亡的重要危险因素。见表3。

表3 Ⅲ类危险因素的Logistic回归分析结果

2.4 Ⅳ类危险因素分析结果体温 、脉搏 、呼吸 、收缩压 、血糖、Glasgow评分的均数（s）在2组间差异有统计学意义（P＜0.05），早期昏迷患者2周内的病死率明显增高（χ2＝7.208，P＜0.05）。多因素Logistic回归分析显示高体温（OR＝3.1603，95%CI为0.3594－27.7860）、低 Glasgow 评分（OR＝2.0180，95%CI 为 0.4245－9.5935）和 早 期 昏 迷（OR＝15.7819，95%CI为0.5957－418.1072）是影响2周内死亡的重要危险因素，低Glasgow评分≤7分、体温＞38.5℃和早期昏迷患者2周内的死亡可能性是2周后死亡的2倍、3倍和15倍。见表4。

表4 Ⅳ类危险因素的Logistic回归分析结果 （s）

表4 Ⅳ类危险因素的Logistic回归分析结果 （s）

注：＊F值，P ＜0.05；＊＊χ2 值，P ＜0.05

危险因素 死亡总数≤2周死CI体温（℃）≤38.5＞38.5＞2周死亡组 亡组 F（χ2）值 Logistic回归分析OR值 95%27.7860脉搏（次／min）60－100＞100 99 59 37.64±0.69 39.02±0.24 37.84±0.67 39.12±0.25 32.162＊ 3.1603 0.3594～87 71 80.00±9.35 122.40±16.38 84.00±9.33 128.40±16.48 52.423＊ 1.1150 0.1161～10.7041呼吸（次／min）15－30＞30收缩压（mmHg）90－180＞180血糖（mmol／L）≤8.0＞8.0 Glasgow评分 ＞7分≤7分99 59 105 53 67 91 38 32 21.40±2.70 32.6±1.14 131.00±33.60 206.00±13.36 6.00±1.16 16.34±3.20 8.40±0.57 6.20±0.83 22.40±2.73 34.6±1.11 159.174＊ 0.9852 0.0462－20.9900 136.00±33.61 211.00±13.39 42.988＊ 1.0830 0.0847－13.8529 6.20±1.17 17.14±3.22 90.076＊ 1.4022 0.1049－18.7472 8.00±0.00 5.20±1.78 29.762＊ 2.0180 0.4245－9.5935早期昏迷 有无88 70 14（15.9）24（34.3）74（84.1）46（65.7）7.208＊＊15.7819 0.5957－418.1072

3 讨论

脑出血和脑梗死是临床常见脑血管病，重症脑血管病的致残、致死率极高。近年来脑出血的发病率、病死率呈逐年上升趋势，具有病死率高、致残率高、并发症多等特点［2］。脑血管病死亡在中国城市居民死亡中居第一或第二位，在农村居民中居第二位；在同一地区男性发病率和病死率均高于女性［3］。本研究总体结果显示，重症脑血管病发病2周内和2周后的病死率分别为73.4%和26.6%，年龄（＞70岁）、体温（＞38.5℃）、早期昏迷、Glasgow评≤7分、高血压、脑卒中史、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病、上消化道出血、颅内再出血或梗死、肺部感染、癫发作和多脏器功能障碍是发病后2周内死亡的重要危险因素。

Ⅰ类不可干预的危险因素分析显示，发病2周内病死率男性明显高于女性（P＜0.05），而年龄是影响死亡的重要危险因素，即：年龄＞70岁患者的死亡可能性是年龄≤70岁患者的3倍，而与家族史无相关性（P＞0.05）。流行病学资料也表明，各年龄段女性发病率均低于男性，男性的发病率比女性高25%［4］。而高龄患者由于并发重要器官功能衰竭的较多，因此其病死率较低龄患者也明显增高［5］，本研究与上述文献有一致性。

Ⅱ类可干预的危险因素分析显示，急性重症脑血管病伴有高血压、脑卒中史、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病时，发病2周内病死率增加（P＜0.05），而且经多因素Logistic回归分析表明是2周内死亡风险的重要危险因素，伴有糖尿病和慢性阻塞性肺病患者的2周内死亡可能性是2周后死亡的6倍和7倍。虽然高脂血症和吸烟有增加2周内病死率的危险（P＜0.05），但多因素Logistic回归分析中被删除，可能为协同因素。尽管饮酒是脑出血高危因素之一，但没有增加发病2周内死亡的风险。而资料显示，有血糖水平升高的脑梗死患者梗死灶体积增大，病死率明显增加和神经功能缺损程度加重［6］。颈内动脉斑块形成导致的狭窄以及斑块脱落阻塞相应的血管是导致大面积脑梗死的重要原因之一［7］，而大面积脑梗死是脑梗死常见的死亡病因，长期高血压、高脂血症、糖尿病者在脑血管病中占相当比例，是患病的主要危险因素。多种危险因素在个体的聚集会明显增加脑血管病的发病风险［8］。由于中老年患者本身存在不同程度的心肺功能低下，如合并慢阻肺时会增加死亡早期风险。因此，对高龄伴上述疾病的患者，除应针对性开展一、二级预防工作外，临床应正规干预，才可降低发病后的早期病死率，延长患者生命。

研究资料还显示，重症脑血管病15～21d死于肺部感染者已上升至38.19%，死于消化道出血者上升至27.18%，合并感染者的预后差，其相对危险度是未合并感染者的8.383倍，提示感染是影响急性脑出血预后的独立预测指标［9］。大量出血是临床引起脑疝的重要原因，故血肿大小是影响预后的重要因素［10］。而高龄患者由于并发重要器官功能衰竭的较多，因此其病死率较低龄患者也明显增高［5］。Ⅲ类危险因素或并发症因素的研究结果显示，急性重症脑血管病并发上消化道出血、颅内再出血或梗死、肺部感染、电解质紊乱、癫发作和多脏器功能障碍时2周内病死率明显增高（P＜0.05），多因素Logistic回归分析表明也是2周内死亡风险的重要危险因素，并发上消化道出血、肺部感染和多脏器功能障患者在2周内的死亡可能性是2周后死亡的4倍、4倍和7倍，以上对脑血管病并发症研究的文献与研究本结果有相似性，而本研究内容则更为全面。因此，重症患者病程中对并发症干预效果是预后的关键所在，要有预见性及积极的处置措施。

疾病的严重程度直接影响患者的预后，而意识水平差是公认的影响卒中预后的因素，入院意识水平差说明脑组织损伤可能较重，Vemmos等［11］也得出相同的结果。GCS评分是提示病情严重的指标，与死亡等不良预后直接相关［12］。Ⅳ类危险因素或疾病特征因素，研究结果显示，早期昏迷、体温＞38.5℃和低Glasgow评分是影响死亡的独立危险因素，2周内死亡的可能性是无早期昏迷、体温≤38.5℃ 和Glasgow评分＞7分的15倍、3倍和2倍，提示昏迷发生越早程度越深者预后越差，这与文献相似。而脉搏（＞100次／min）、呼吸（＞30次／min）、收缩压（＞180mmHg）和血糖（＞8.0 mmol／L）有增加2周内病死率的危险（P ＜0.05），但多因素Logistic回归分析中被删除，既可为急性期的应激所致，也可为病情危重的表现，但可使脑血管病复发和促进死亡的重要因素，应积极干预［13］。

综上所述，脑血管病早期死亡与多因素相关。既往病史是心脑血管病的重要危险因素，在脑卒中死亡中占较高比例，应积极干预，在救治原发病同时，及时防治并发症，才能降低脑血管病的早期病死率。

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