小潮气量在单肺通气中的应用

牛志强 李秀茹 姚培坡

单肺通气是目前胸科手术普遍采用的通气方式，但这一非生理通气方式会引起通气/血流比失衡，肺内分流增加，血氧分压(PaO2)降低及气道阻力升高等病理生理反应。当前，许多麻醉科医生普遍认为在单肺通气时应当给予足够的通气量，即主张给予8～10 ml/kg的潮气量，然而在临床工作中发现，很多时候术中气道压力过高，同时还会产生过度通气。有研究发现在ARDS的患者采用4～6 ml/kg的潮气量时，可明显降低气道压力，减少肺泡剪切力，同时可减少炎性因子的释放，获得空前的成功。本研究观察小潮气量进行单肺通气对呼吸参数、血气分析的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择沧州市中心医院2011年1月至6月择期行开胸手术患者112例，男72例，女40例;年龄18～79岁;体重50～73 kg;ASAⅠ或Ⅱ级，术前心、肺功能未见异常。其中肺癌患者48例，肺错构瘤5例，食管癌患者36例，食管平滑肌瘤7例，肺大疱10例，纵膈肿瘤6例。112例患者随机分为A和B组，每组56例，小潮气量单肺通气组(A组，VT=6 ml/kg，f=14次/min，PEEP=4 cm H2O)，常规潮气量单肺通气组(B组，VT=10 mL/kg，f=12次/min)。2组吸呼比均为 1∶2。2组患者年龄、性别比、体重差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉诱导及维持 术前30 min肌内注射吗啡10 mg，东莨菪碱0.3 mg。入室建立静脉通道，监测心电图(ECG)、血压(BP)、脉搏氧饱和度(SpO2)，行右侧颈内静脉穿刺置管，监测中心静脉压(CVP)，桡动脉穿刺置管以备采动脉血进行血气分析。麻醉诱导采用咪唑安定0.05～0.1 mg/kg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，芬太尼4～5 μg/kg。置入合适的向左或右插Robertshaw双腔支气管导管，采用听诊和BF-3C40型光纤支气管镜(Olympus公司，日本)两种方法确认导管位置后固定导管。连接Primus麻醉机(Drager公司，德国)行机械通气，吸入氧浓度(FiO2)100%，双肺通气时潮气量10 ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2。手术开始后进入胸腔前换单肺通气，通气参数按相应组别进行设置。术中麻醉维持：靶控输注丙泊酚，血浆靶浓度3.0～3.5μg/ml，间断静脉注射芬太尼及顺式阿曲库铵，并根据手术需要调节麻醉深度。

1.3 检测项目 2组分别于插管后双肺通气(TLV)和单肺通气1 h(OLV1)后抽取动脉血样1 ml，采用便携式血气分析仪(i-STAT，美国)进行血气分析，记录氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、pH值、BE值及血氧饱和度SpO2。并记录插管后双肺通气时的气道压力P1和单肺通气时气道压力P2。

1.4 统计学分析应用SPSS11.0统计软件，计量资料以±s表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者在麻醉过程中血流动力学稳定，BP、HR、CVP等比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2组患者单肺通气后的气道压力P2与双肺通气时的气道压力P1相比均呈明显增高(P＜0.01)，A组单肺通气后的气道压力P2小于B组单肺通气后的气道压力P2(P＜0.05);2组患者OLV1后的PaO2与TLV时相比均呈明显下降(P＜0.01)，且A组OLV1后的PaO2下降幅度比B组大(P＜0.05)。A组OLV1时PaCO2与TLV时比较有明显增高(P＜0.05)，B组OLV1时与TLV比较所测的PaCO2及SpO2差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者血气和气道压的比较n=56，±s

表1 2组患者血气和气道压的比较n=56，±s

注：与组内TLV比较，*P＜0.01;与A组比较，#P ＜0.05

PaCO2(mm Hg) 34.1±1.6 46.6±5.5* 34.6±1.1 35.2±2.7#SpO2(%)98.9±2.2 98.3±2.3 98.8±2.1 98.4±2.3

3 讨论

单肺通气时的主要目标是适当的氧供和二氧化碳清除，临床中OLV的潮气量一般被设置在10 ml/kg左右，并根据监测调整呼吸频率以维持满意的通气效果。但以此为目标制定的通气方式可能产生的潜在损伤却不被重视，较高的气道压在术中以及术后可能会导致严重的并发症［1］：增加通气侧肺血管阻力，增加非通气侧肺的血流，增加肺内分流，甚至会导致通气侧肺机械通气性肺损伤(VILI)［2］;Schilling 等［3］的研究也显示，减小潮气量(5 ml/kg vs 10 ml/kg)能降低气道峰压，同时一些肺泡内免疫介质(如TNF-α)和细胞内粘附分子(sICAM-1)的浓度也相应下降。如果同时辅以外源性PEEP则更有利于增加通气侧肺的功能残气量(FRC)，改善全身氧合。但当潮气量过小、频率过快时又可引起通气不足，使小气道过早关闭，通气/血流比例失调，导致低氧血症，引起血气参数及气道压的变化［4］。

本研究结果表明：OLV1后A组P2值低于B组P2，说明小潮气量组能降低气道压力，减少单肺通气引起的气压伤，以及由于高气道压引起肺部的并发症。

A组单肺通气后PaCO2高于B组，但仍在正范围内，可能与小潮气量组肺泡通气量下降以及呼吸频率增快导致呼气时间缩短有关，通气相对不足，从而导致PaCO2增高，但没有引起CO2蓄积。

OLV1后2组PaO2均呈显著下降，这是由于单肺通气后灌注无通气侧肺的血液没有经过氧合就回到左心，可以造成静脉血掺杂，从而使动脉血氧分压降低，导致低氧血症。同时，体位、手术以及吸入麻醉药等均会影响肺内分流，加重低氧血症。本研究结果显示OLV1时A组PaO2降低的更大一些，且差别有统计学意义。原因是施加外源性PEEP能使更多的血液流向肺非通气侧肺，从而使氧合恶化，增加低氧血症的发生率。但SpO2在正常范围，说明小潮气量组不影响正常的氧供。

因此，单肺通气时小潮气量组(A组，VT=6 ml/kg、f=14次/min、PEEP=4 cm H2O)与常规潮气量组(B组，VT=10 ml/kg，f=12次/min)比，气道压更能保持在合理的水平，并且不会引起CO2蓄积，是较为合适的通气方式。这种通气技术在减少术中术后肺气压伤的同时，能保证正常的氧气交换和二氧化碳排出，维持相对正常的通气功能，应在临床中推荐广泛应用。

1 Bauduin SV.Lung injury aner thoracotomy.Br J Anaesth，2003，91：132-142.

2 Gama de Abreu M，Heintz M，Heller A，et al.One-lung Ventilalion with high tidal Volumes and zero positive end-expiratory pressure is injurious in the isolated rabbit lung model.Anesth Analg，2003，96：220-228.

3 Schilling T，Kozian A，Huth C，et al.The pulmonary immune effects of mechanical Ventilation in patients undergoing thoracic surgery.Anesth Analg，2005，101：957-965.

4 Saito S，Iwai R，Naito H.Effects of positive airway pressure on hemodynamics and right ventricular function during one-lung ventilation.Anesthesiology，1992，77：A109-112.