应用病毒载量和CD4淋巴细胞数分析抗HIV疗效

路新利 赵宏儒 白广义 李岩 陈志强 李保军 赵翠英 李巧敏 刘丽花 王莹莹

高效抗逆转录病毒疗法(highly active antiretroviral therapy，HAART)首先应用于欧美等国家［1］，2003年引入我国，开始对符合“四免一关怀”政策的人群实行免费抗病毒治疗。HAART能降低病毒载量，提高CD4细胞数量，减少治疗前发生的机会性感染，降低病死率。在经过HAART治疗2～8周后病毒载量可降低约10倍，16～24周后可持续下降至检测不出的程度和CD4细胞数缓慢上升［2］。本研究旨在通过观察HIV/AIDS患者经过治疗后HIV病毒载量和CD4淋巴细胞计数的变化及其临床症状的改善情况评估艾滋病患者治疗效果，为建立我省有效的抗病毒治疗方案提供相关的基础材料。

1 材料与方法

1.1 样品来源与处理 样品均在河北省辖区内采集，经western-blot实验确证为HIV-1阳性，使用EDTA抗凝(剂)真空采血管采取感染者或患者的抗凝外周血10 ml，用移液器吸取抗凝血50μl在24 h内测定CD4细胞绝对数，剩余全血在室温条件下于4～6 h内分离血浆，-70℃以下冻存备用以测定其病毒载量。

1.2 CD4淋巴细胞数测定 用美国BECTON DICKINSON公司的流式细胞仪(FACSCount)及配套试剂盒测定CD4细胞绝对数。

1.3 病毒载量测定 使用美国Roche公司的COBASAMPLl-COR自动载量仪及配套试剂盒测定病毒载量。

2 结果

2.1 研究对象 232例HIV/AIDS患者中，男124例，女108例;平均年龄(36±12)岁。这些感染者和患者主要以青壮年为主;其中72.8%的HIV/AIDS患者通过血液途径感染，其次是性接触途径感染。治疗方案为未治疗、D4T/3TC/NVP和其他方案。见表1。

表1 研究对象的基本情况

2.2 病毒载量和CD4淋巴细胞计数之间的相关性 当CD4淋巴细胞数下降时，HIV病毒载量水平明显升高。绝大多数CD4细胞数＜200个/μl的样本，病毒载量均在103 cp/ml以上，而CD4细胞计数＞200个/μl的样本，HIV载量水平分布范围较广，小于400 cp/ml或大于105 cp/ml的都有存在。有23例病毒载量＞105 cp/ml的样本中，有16份(69.57%)CD4细胞数＞200个/μl。测定数据表明，在HIV疾病进展过程中，CD4淋巴细胞数处于较高水平时，HIV病毒载量水平一般较低，反之亦然，且CD4淋巴细胞数变化是 HIV载量变化的前提。

2.3 不同治疗组治疗情况 血浆病毒载量＜最低检测限(LDL，400 cp/ml)的样本在未治疗组、D4T/3TC/NVP治疗组和其他方案治疗组中所占比例分别为14.3%(2/14)、44.4%(91/205)和0(0/13);在CD4淋巴细胞数＞200个/μl的样本中，未治疗组有 92.9%(13/14)，D4T/3TC/NVP组74.1%(152/205)，其他方案组53.8%(7/13)。这种结果说明D4T/3TC/NVP组能使将近1/2患者的病毒载量降到检测不到的水平，使大部分患者CD4水平升高，治疗效果优于其他方案治疗组治疗效果，后者没有检测出病毒载量＜1 000 cp/ml样本，一些参加治疗的样本可能产生了耐药性。在所有样本中血浆病毒载量＞1 000 cp/ml的93例，占40.1%，疗效较差，下一步需要对这些样本进行耐药基因型检测，分析HIV的耐药性，并对治疗患者进行服药依从性调查。见表2、3。

表2 不同治疗组患者CD4细胞检测结果 例

表3 不同治疗组患者病毒载量检测结果 例

2.4 临床症状分析 对血浆病毒载量＞1 000 cp/ml的83例患者进行问卷调查，结果显示：77.1%的患者能在治疗方案规定的固定时间服药，无漏服，具有较好的服药依从性。在服药依从性较好的患者中有42.2%的患者的临床症状(如持续发热、持续性腹泻、带状疱疹、口腔溃疡、全身乏力等)减轻，甚至消失。服药依从性差(未按照规定方案服药：服药时间改变或漏服等)的患者中只有21.1%的患者临床症状稍微好转。可见服药依从性好的患者临床症状改良率高于服药依从性差的患者。通过随访发现患者不能按时服药或漏服的主要原因是抗病毒药物的不良反应太大，容易造成患者出现乏力、头晕、贫血、视力模糊、皮疹和恶心呕吐等症状以及遗忘吃药等。

3 讨论

在众多的观察抗HIV治疗疗效的实验室参数里，病毒载量和CD4淋巴细胞计数是抗HIV治疗领域公认的常用参数［3，4］，病毒载量检测比CD4淋巴细胞检测更为敏感，但检测费用远高于CD4细胞检测费用，在患者随访观察过程中的应用较少。病毒载量的检测能有效地预测HIV感染的进展情况或存活的时间，确定开始治疗或改变治疗方案的时机，评估抗逆转录病毒治疗的效果［5］，与抗病毒疗效的持续性有关［6］。CD4细胞数出现进行性或不规则下降标志着免疫系统受到严重损害，当CD4细胞数小于200个/μl时可能会发生多种机会性感染或肿瘤［7］。及时发现、及时治疗能高提高机体免疫力，大大降低病毒载量水平、延长发病期和降低病死率［8］。在以最大程度抑制病毒复制为治疗目标的前提下，使用这2种定量分析方法可以评估抗病毒治疗的效果。

本文未治疗组中CD4淋巴细胞计数处于200～350个/的6例感染者没有参加抗病毒治疗，按照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册(第2版)》的要求应该是开始抗病毒治疗的时候了，但其中3例不愿意参加治疗，3例病毒载量小于105cp/ml，均无临床症状出现;未治疗组病毒载量在3×104cp/ml以上的有6例，病毒复制活跃，结合其CD4淋巴细胞计数3年内发展成为AIDS的概率分别为：CD4淋巴细胞计数 ＜200个/μl(85.5%)、201 ～ 350 个/μl(64.4%)、351 ～ 500 个/μl(47.9%)、＞ 500 个/μl(32.6%)［4］，因此应适时对这些患者进行抗病毒治疗，并加强随访以获得较佳的疗效。在接受免费抗病毒治疗的患者中，治疗3～6个月的艾滋病患者［17.9%(39/218)］CD4淋巴细胞数升高，病毒载量下降，免疫功能得到一定恢复。但当治疗时间超过6个月甚至更长时［38.1%(83/218)］，其CD4淋巴细胞数升幅下降，病毒载量重新回升到103 cp/ml以上。研究数据显示使用国家一线治疗方案D4T/3TC/NVP的患者中有65.9%(135/205)收到预期的治疗效果，病毒载量低于1 000 cp/ml以下，其中67.4%(91/135)在最低检测线(＜400 cp/ml)以下，CD4淋巴细胞数升高，免疫功能恢复。相比而言，其他治疗方案治疗效果较差，100%(13/13)患者病毒载量大于1000 cp/ml，且有6例患者CD4淋巴细胞数仍然小于200个/μl，治疗失败。经过基因型检测证实病毒载量大于1 000 cp/ml的患者中PCR阳性46例，其中有28例患者发生了针对逆转录酶抑制剂的耐药突变(相关文章正在发表中)，例如M184V突变导致的高度耐3TC、FTC，K103N突变引起的高度耐EFV，NVP等，18.1%(15/83)服药依从性差患者的皮疹、腹泻、溃疡和发热临床症状没有减轻，治疗效果下降或失效。

1 赵磊，李金龙，林湘云，等.HIV感染者和AIDS患者及正常人CD4与CD8 细胞计数对照研究.河北医药，2011，33：1333-1335.

2 Palella FJJ Jr，Delaney KN，Moorman AC，et al.Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection.N Engl JMed，1998，338：853-860.

3 尚红，张子宁.重视人类免疫缺陷病毒感染的检测和治疗.中华医学杂志，2004，84：1938-1940.

4 Mellors JW，Munoz A，Giorgi JV，et al.Plasma viral Load and CD4+lymphocytes as prognos-tic markers of HIV-1 infection.Ann Intern Med，1997，126：946-954.

5 Dela Maza LM.Determining the number of copies of HIV-1 RNA in plasma：applying this new test to management of patients.West JMed，1997，167：35-36.

6 Dybul M，Fanci AS，Bartlett JG，et al.Guidelines for using antiretroviral agents among HIV-infected adults and adolescents.Ann Intern Med，2002，137：381-433.

7 裘丹红，沈伟伟，徐佳，等.台州市HIV感染者和患者CD4+T淋巴细胞检测分析.中国卫生检验杂志，2008，18：2051-2052.

8 刘楚钿，曾常红，何由成，等.广东省169例HIV感染者CD4+/CD8+水平及相关情况分析.华南预防医学，2008，18：40-42.