喉癌术后相关并发症分析及护理

2013-10-09丁路红

河北医药 2013年1期

丁路红

喉癌是头颈部常见恶性肿瘤之一，患者可出现饮食、语言及呼吸等多方面功能障碍，临床治疗以手术切除为主，是目前提高喉癌患者生存率及生存质量的主要手段［1，2］。喉癌因其部位及术后处理的特殊性，易出现一系列并发症，影响患者早期康复及生活质量，增加了患者心理压力与经济负担。对患者病情的观察与评估，并针对术后常见并发症采取积极有效的预见性、个性化护理干预措施是提高手术疗效、预防并发症及改善预后的重要步骤。本文通过分析喉癌术后可能并发症发生及其原因，对2009年1月至2011年12月我院131例患者病情进行细致观察，建立了完善的护理程序，对患者实施预见性个性化护理，有效预防并减少了并发症发生，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2009年1月至2011年12月我院手术治疗的喉癌患者131例，其中男113例，女18例;年龄40～82岁，平均年龄(61±10)岁;临床表现为不同程度咽喉部疼痛、声音嘶哑、进行性吞咽障碍;其中全喉切除术53例，半喉切除术78例，均行双侧或单侧淋巴结清扫;术后组织活检病理证实鳞状细胞癌127例，腺癌4例。

1.2 术后相关并发症分析

1.2.1 切开出血：是喉癌术后患者最常见并发症，分原发性和继发性两种。原发性出血多因术中止血不彻底、结扎线滑脱引起;也可因患者躁动、剧烈咳嗽或静脉压升高致原封闭的小血管再度扩增引致出血。继发性出血较少见，多因不合适套管长期刺激周边血管、切口感染致血管壁糜烂、气囊套管未间歇放气长期压迫致缺血性坏死等。

1.2.2 咽瘘形成：多见于术后8～10 d老年患者［3］。早期表现为体温持续升高，皮肤红肿有波动感气管套管内分泌物增加，可见脓性分泌物。常见原因为手术切口过大、黏膜损伤过多、缝合张力过大、伤口感染、患者营养不良至愈合不良等，近期全喉切除术后呕吐也被认为是咽瘘发生的危险因素［4］。

1.2.3 肺部或切口感染：多见于肺顺应性差的老年患者，常见原因为手术创伤致机体抵抗力下降、呼吸路径改变致呼吸失去鼻咽部屏障保护、呼吸道分泌物过多未及时清除。

1.2.4 皮下气肿：常发生于颈部切口附近、颌面部、胸背部、锁骨上区等处，触之有捻发音或握雪感，常见原因为患者频繁咳嗽并气管切口与皮肤切口大小不适宜，也可见于气管前软组织分离过多、套管太短、切口太低、剧烈咳嗽、缝合皮肤切口过紧等情况。

1.2.5 呃逆或呛咳：常见原因为手术中刺激、压迫或离断迷走神经、膈神经、喉上神经等;留置胃管直接刺激胃壁;患者焦虑、疼痛、心理负担重等。

1.2.6 窒息：是喉癌术后患者最危重并发症，多为痰痂、血痂堵塞气管套管或术后大出血、气管套管非计划脱出、误吸等，少量见于患者因躁动不安出现人为拔管。

1.3 预见性个性化护理方案

1.3.1 建立临床路径小组：为每例患者组建临床路径实施小组，由科室主任及护士长监督指导，主管医生及护士具体实施，科室相关人员全力配合，并经医院批准获得其他科室相关支持(包括疼痛护理、心理干预、营养调节、康复训练等)。

1.3.2 制定临床路径：以2009卫生部颁布的关于喉癌临床路径内容为基础，结合患者自身及医院实际情况，编制个性化临床路径方案，主管医生及护士根据治疗过程中的病情变化提出路径调整措施，经全科讨论得出最佳治疗方案。

1.3.3 实施临床路径：①进入临床路径实施小组之前，对相关人员进行临床路径相关理论知识及具体操作步骤培训，保证整体素质。②主管护士对初入院患者详细讲述临床路径有关内容及所需达到的护理目标，解释可能发生的各种问题，取得患者及家属的理解和配合，以建立最佳医患关系。对开始实施临床路径的患者，主管护士必须按照当日临床路径内容观察病情、执行护理操作，病情平稳(沿临床路径方向发展)及护理操作处理完善，用“√”标识并签名，如病情有变化(未沿临床路径方向发展)或护理操作未完成或完成不完善，用“×”标识，并用红笔详细记录(包括变化内容、原因分析、已实施的紧急处理等)，以提醒医护人员及其他相关部门人员做好相应准备。③护士长每日对每位患者临床路径实施情况进行检查，针对个体差异做出评价，并在路径上指示，进行效果追踪。

2 结果

本组患者均成功完成手术，术后并发症有切口出血、咽瘘形成、肺部或切口感染、呃逆或呛咳等，共发生 21例，占16.03%，诱发原因包括剧烈咳嗽、切口感染、营养不良、黏膜损伤过多、手术创伤、过度焦虑，无皮下气肿、窒息等。发生术后并发症患者经及时调整临床路径，相应处理后，患者均康复出院。见表1。

3 讨论

我国喉癌发病率约占全身肿瘤的1%～2%，占耳鼻喉科肿瘤的11% ～22%［5］，手术治疗可提高患者生存率及生存质量。但喉癌术后危险因素多，包括手术创伤、手术处理不规范或不彻底、护理操作刺激或处理不及时、患者营养或心理状态及不可预测意外(如气管套管非计划脱落、误吸)等，可致切口出血或感染、咽瘘形成、肺部感染、呃逆或呛咳、皮下气肿，甚至窒息导致死亡等。因此，预见性个性化护理措施在喉癌术后患者临床治疗中显得尤为重要，它是根据患者不同情况，通过对患者的早期评估为其制定专属的护理计划，针对性地实施有计划的护理干预，可有效预防并减少术后并发症的发生。

本文采用的临床路径是以预见性个性化护理服务为理念，是为一类特殊患者制定每日标准护理计划的住院护理服务程序，能指导护士有计划、有步骤地工作，同时也充分满足了患者的知情权，使患者明确自己每日的护理目标，自觉参与到疾病护理，从而达到最佳治疗效果［6］。临床路径的实施不仅规范了护理行为，提高了护理质量，还充分调动患者的主观能动性，使患者能消除自身心理焦虑，正确面对自身健康状况，积极配合治疗，提高了患者生活质量。

本研究结果显示：切口出血或感染、咽瘘形成、肺部感染、呃逆或呛咳、皮下气肿及窒息是喉癌术后患者常出现的并发症，本文通过临床路径的实施，术后并发症发生率低，仅占16.03%，其中以呃逆或呛咳发生率最高，诱发主要原因是手术创伤、对胃壁的不良刺激与患者焦虑情绪，其他并发症包括切口出血、咽瘘形成及肺部感染。