地特胰岛素或中效鱼精蛋白锌胰岛素对血糖控制不佳的2型糖尿病患者的影响

徐 霞,罗 云,何雁鸿,顾亚琴

(上海市嘉定区安亭医院,1.内科;2.检验科,上海,201805)

随着病程进展和β胰岛细胞功能减退,多数2型糖尿病患者口服2种以上降糖药,血糖仍未达标,此时患者需加用外源性胰岛素以达到血糖控制标准[1]。美国糖尿病协会、国际糖尿病联盟以及中国2型糖尿病指南等[2]都推荐对口服降糖药治疗效果不佳的2型糖尿病患者及时启动基础胰岛素治疗。有研究[3]显示,基础胰岛素补充治疗能抑制夜间肝糖输出和降低脂肪组织游离脂肪酸的释放,可改善24 h血糖谱,在一定程度上也能改善β细胞功能。地特胰岛素是中国新上市的基础胰岛素,可有效控制血糖,且患者耐受性好。本研究比较了口服降糖药治疗效果不佳的2型糖尿病患者睡前加用地特胰岛素或中效鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)的临床疗效及安全性,皆在为此类患者寻求最佳的治疗药物,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年7月—2012年12月本院收治的口服降糖药血糖控制不佳的2型糖尿病患者36例,均符合1999年世界卫生组织制订的糖尿病诊断标准。所有患者病程均超过12个月;入选前从未使用过胰岛素,治疗以磺脲类、双胍类药物为主,且剂量达到最大推荐量的一半,但血糖控制仍不理想[7.5%≤糖化血红蛋白(HbA1c)≤11.0%],排除严重感染、外伤、心功能不全(有心脏疾病、失代偿性心力衰竭或不稳定性心绞痛、心肌梗死史等)、肝功能损害(血清谷丙转氨酶或血清谷草转氨酶高出正常值2倍以上)、肾功能不全(血清肌肝大于正常值上限1.5倍)、糖尿病急性并发症、妊娠及哺乳期的患者。将36例患者随机分为地特胰岛素组和NPH组,每组各18例,其中地特胰岛素组男 11例,女 7例,年龄42～65岁,平均(53.7±9.4)岁 ;病程4.5～8.9年,平均(6.5±2.2)年;体质量(68.0±9.9)kg;体质量指数(24.8±3.1)kg/m2;HbA1c(8.6±2.7)%;空腹血糖(FBG)(11.0±3.0)mmoL/L;使用磺脲类药物+双胍类药物15例,单用磺脲类药物3例;NPH 组男10例,女 8例,年龄 41～63岁,平均(50.8±8.4)岁;病程4.2～8.7年,平均(6.3±2.4)年;体质量(69.1±9.7)kg;体质量指数(25.2±2.9)kg/m2;HbA1c(8.7±1.7)%;FBG(11.4±2.8)mmoL/L;使用磺脲类药物+双胍类药物14例,单用磺脲类药物4例。2组患者性别、年龄、病程等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

所有患者均接受糖尿病教育并进行严格的饮食控制和运动,在口服原有降糖药降糖方案基础上,每晚22:00分别加用地特胰岛素或NPH治疗。胰岛素剂量调整方案:起始剂量为10 IU/d,患者每周自测2～3次FPG,然后根据平均自测FPG值调整胰岛素剂量,每周随访 1次,直至FBG≤6 mmoL/L,观察12周。治疗前后均抽静脉血检测FBG、2 h血糖(2 hBG)及 HbAlc,并监测胰岛素用量、体质量的变化。记录治疗过程中低血糖或严重低血糖事件(出现头晕、心慌、乏力、出汗、手抖、饥饿感为低血糖症状,或进行自测血糖<3.9mmoL/L定义为低血糖事件;血糖<2.8 mmoL/L为严重低血糖)。采用C-800全自动生化分析仪(美国罗氏公司)检测静脉血糖,Bio-Rad(美国伯乐公司)高压液相法测定HbAlc。治疗前2组患者均接受指尖血糖测试技术及胰岛素注射技术培训。

2 结 果

2.1 2组降糖疗效比较

治疗后,2组FBG、2 hBG及HbA1c水平均较治疗前明显下降,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01);NPH组FBG、2 hBG 及HbA1c水平略低于地特胰岛素组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组降糖疗效比较

2.2 胰岛素用量比较

治疗12周后,地特胰岛素组胰岛素用量为(26.84±12.30)U/d,NPH组胰岛素用量为(27.60±11.10)U/d;治疗12周时,2组平均每公斤体质量胰岛素剂量分别为(0.40±0.18)U/kg和(0.42±0.17)U/kg,2者比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 低血糖事件比较

地特胰岛素组1例(5.0%)发生1次日间轻度症状性低血糖事件,但未发生严重夜间低血糖事件;NPH组3例(16.6%)发生3次低血糖事件,2例出现2次夜间症状性低血糖。地特胰岛素组低血糖事件发生率显著低于NPH组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 体质量增加情况比较

地特胰岛素组体质量增加(1.22±1.84)kg,NPH组体质量增加(2.19±2.81)kg,地特胰岛素组体质量增加略低于NPH组,但差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

地特胰岛素是通过重组DNA技术去除人胰岛素B链第30位苏氨酸,并在B链的第29位赖氨酸上酰化1个脂肪酸链而成。经过修饰后,地特胰岛素具有以下几个优势:①中性条件下可溶,在注射及吸收的任何阶段都不会形成沉淀;②酯化促进可逆性自我聚集成六聚体,同时脂肪酸链的相互接触使其进一步形成多六聚体,从而有效延长皮下吸收时间;③循环中98%地特胰岛素与白蛋白结合,使其作用持久而平坦无峰,并提供24 h稳定的胰岛素浓度,只需每天注射1次[4];④降糖疗效个体内变异性低,低血糖事件发生风险低;⑤与其他胰岛素制剂相比,体质量增加较少[5]。临床研究[6-10]结果显示,地特胰岛素作为一种基础胰岛素,不仅血糖控制达标率高,而且具有良好的耐受性,且较NPH低血糖发生率低。

本研究结果显示,当2型糖尿病患者口服降糖药后血糖仍未达标(HbAlc<7%)时,加用地特胰岛素或NPH均能显著地降低FBG和HbAlc,使FBG和HbAlc达到或接近达标水平,有助于改善患者代谢状况,预防并发症。同时,本研究还提示,在2组每公斤体质量胰岛素剂量相似情况下,地特胰岛素在降低低血糖事件和减少体质量增加方面更具优势。一直以来,在临床实践中,反复发生低血糖症是导致血糖不能达标的1个极为重要的原因,尤其是夜间低血糖的发生限制了血糖达标率,因此如何安全有效的控制血糖是临床研究的重点。体质量增加也会对血脂和血压带来明显的负面影响,超重和心血管疾病独立相关,体质量增加的同时会加重胰岛素抵抗,进一步增加糖尿病患者的心血管疾病发生风险和死亡率[11-13]。因此,胰岛素的选择显得尤为重要。

[1]Shiehiri M,Kishikawa H,Ohkubo Y,et al.Long-termResultsof the Kumamoto Study on optimal diabetes control in type 2 diabeticpatients[J].Diabetes Care,2000,23(Suppl2):B21.

[2]Thompson A,Vande J P,Linnebur S A,et al.Evaluation of type 2 diabetes mellitus medication management and control in older adults[J].Consult Pharm,2013,28(5):296.

[3]Zinman B.Newer insulin analogs:advances in basal insulin replacement[J].Diabetes Obes Metab,2013,15(Suppl 1):6.

[4]董璨瑾,宋光明.地特胰岛素药理学研究进展[J].武警医学报,2011,20(8):678.

[5]单忠艳.地特胰岛素有效安全降低血糖[J].药品评价,2009,6(8):336.

[6]杨文英.地特胰岛素治疗2型糖尿病的耐受性、安全性和依从性[J].中华糖尿病杂志,2009,1(1):76.

[7]杨国庆,李佳芮,母义明,等.比较地特胰岛素和中性鱼精蛋白锌胰岛素对2型糖尿病血糖的影响[J].军医进修学院学报,2010,31(12):1196.

[8]张春玉,王黎.地特胰岛素联合口服降糖药对2型糖尿病患者血糖的影响[J].中华糖尿病杂志,2011,19(12):924.

[9]Keating G M.Insulin detemir:a review of its use in the management of diabetes mellitus[J].Drugs,2012,72(17):2255.

[10]Naruse R,Takebayashi K,Morita K,et al.Comparison of effects of insulin aspart three times a day versus insulin detemir once a day on oxidative stressin patients with type 2 diabetes[J].Endocr J,2011,58(12):1055.

[11]沈洁.地持胰岛素减少体质量增加的可能机制与临床应用[J].中国糖尿病杂志,2010,3(18):242.

[12]Karagianni P,Polyzos S A,Kartali N,et al.Comparative efficacy of exenatide versus insulin glargine on glycemic control in type 2 diabetes mellitus patients inadequately treated with metformin monotherapy[J].Adv Med Sci,2013,1:30.

[13]Mathieu C,Storms F,Tits J,et al.Switching from premixed insulin to basal-bolus insulin glargine plus rapid-acting insulin:the AT LANTIC study[J].Acta Clin Belg,2013,68(1):28.