沙美特罗替卡松联合孟鲁斯特治疗老年稳定期慢性阻塞性肺疾病的疗效评价

黄 纯

(江苏省苏州市立医院北区,江苏苏州,215008)

慢性阻塞性肺病(COPD)是一种以气流受限且不能完全可逆为特征的疾病,其稳定期常以支气管扩张剂维持治疗。本研究采用吸入性长效β受体激动剂和糖皮质激素的混合制剂—沙美特罗氟替卡松(舒利迭)联合孟鲁司特钠(顺尔宁)进行综合治疗,现将结果报告如下。

1 资料与方法

选取2010年1月—2012年6月本科收治的老年COPD 患者60例,其中男34例,女18例,年龄60～81岁。所有入选患者均符合2007年中华医学会呼吸病学分会制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的诊断标准[1],并符合以下条件:①近1个月未使用全身糖皮质激素;②无肿瘤,无严重心、肝、肾功能及血液系统异常等病史;③支气管扩张试验阴性。将上述患者随机分为试验组(舒利迭加顺尔宁)和对照组(舒利迭),每组30例,最后试验组有8例因各种原因停止治疗而剔除。2组均给予抗感染、吸氧、化痰和平喘等常规治疗,待症状好转稳定后,试验组加用舒利迭和顺尔宁,对照组加用舒利迭,随访3个月。2组年龄、性别、症状、体征及病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

在治疗开始和结束时用TOKYO,JAPAN公司生产的MICROSPIRO HI-601型肺功能测试系统测定患者肺功能,包括第一秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)和第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%Pred),由固定医师操作记录。

沙美特罗氟替卡松(商品名为舒利迭干粉剂,葛兰素史克公司生产,每吸含50 μ g沙美特罗和250 μ g丙酸氟替卡松),2次/d,1吸/次;孟鲁斯特钠(商品名为顺尔宁,美国默沙东公司生产,规格5 mg/片),睡前口服2片。出院后继续按以上方法使用,共随访观察3个月。

2 结 果

治疗前,2组FEV1、FEV1/FVC及FEV1占预计值百分比等指标无显著差异(P>0.05);治疗后,2组FEV1、FEV1/FVC及 FEV1占预计值百分比均较同组治疗前显著改善,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01),且试验组的FEV1、FEV1/FVC及FEV1占预计值百分比 较对照组改善更加明显,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后肺通气功能比较( ±s)

表1 2组治疗前后肺通气功能比较( ±s)

与同组治疗前比较,＊P<0.05,＊＊P<0.01;与试验组比较,#P<0.05。

组别FEV1/L治疗前 治疗后FEV1/FVC/(%)治疗前 治疗后FEV1占预计值/%治疗前 治疗后试验组 1.59±0.21 1.83±0.26＊＊ 52.12±5.58 61.45±7.23＊＊ 51.09±5.12 61.24±6.67＊＊对照组 1.57±0.32 1.63±0.31＊# 51.66±5.87 54.26±6.77＊# 50.15±5.23 53.31±7.26＊#

3 讨 论

目前,COPD的发病机制主要包括气道炎症、细胞因子及炎症介质、蛋白酶与抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡等[2],均可引起小气道病变、气道狭窄、重建,形成阻塞性支气管炎,还可造成肺实质破坏,肺的弹性回缩力降低,形成肺气肿,最终导致不可逆性的气流受限。有研究显示,稳定期COPD患者肺功能仍呈进行性下降,患者大多在数年咳嗽、咳痰的基础上合并有喘息,引起肺功能损害、呼吸困难以及反复急性加重。COPD的治疗应注重预防和控制症状,减少急性加重的发作次数和严重程度,改善健康状态,提高运动耐力,提高患者的生存质量。

2003年GOLD肯定了吸入型长效β2受体激动剂与吸入型糖皮质激素联合治疗COPD的作用和地位[3]。2004年美国胸科协会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)颁布的COPD诊治指南首次提出,吸入长效β受体激动剂与糖皮质激素的混合制剂作为治疗中重度COPD稳定期的药物,能有效改善肺功能,减轻症状。舒利迭为吸入型长效β2受体激动剂与吸入型糖皮质激素的复方制剂(沙美特罗/丙酸氟替卡松),其中沙美特罗具有高度脂溶性,极易穿过细胞膜的脂质进入细胞内,水解后向细胞膜扩散,到达受体部位后并选择性地与β2受体结合,激活细胞内腺苷酸环化酶,提高cAMP浓度,使支气管平滑肌长时间保持舒张,增加FEV1[4]。沙美特罗还可抑制中性粒细胞的聚集和活化,抑制肥大细胞、嗜酸粒细胞脱颗粒,使炎症介质如组胺、白三烯、前列腺素等释放减少,具有明显的抗感染作用,降低血管通透性,减少气道高反应性[5]。吸入糖皮质激素-丙酸氟替卡松可作用于炎症的多个环节,调控靶细胞的基因转录,抑制多种炎症细胞的活化及炎性因子的生成,提高受体的敏感性,进而预防气道重塑,使FEV1增加[6]。这2种药物的作用机制不同,其中沙美特罗通过提前磷酸化作用机制来活化无活化的糖皮质激素受体,使其处于预激活状态,使进入胞浆内的丙酸氟替卡松很快直接与之结合,形成二聚体进入细胞核,与靶基因起作用,从而增强了丙酸氟替卡松的作用;而丙酸氟替卡松在抗感染同时能通过系列化学级联反应,增加肺部β2受体的转录、增加呼吸道β2受体的合成及减少β2受体的脱敏和耐受来维持受体的敏感性,使同时吸入的β2受体激动剂沙美特罗持续发挥其解除平滑肌功能障碍的作用,减轻支气管痉挛、气道高反应性、细胞增生及炎症介质的释放,进而降低血管的通透性,减少渗出以减轻气道的肿胀,促使支气管黏液分泌和增加纤毛运动,减少过敏原引起的气道高反应性。故沙美特罗和丙酸氟替卡松具有协同作用[7]。

白三烯作为一种强有力的选择性中性粒细胞趋化剂,可募集活化中性粒细胞,使之生成过量炎性产物,扩大局部炎症反应[8],在COPD急性发作期痰液中明显增加[9],参与COPD发病。因此,Kilfeather[10]提出阻断白三烯生物合成或拮抗其作用,可作为治疗COPD的新方法。孟鲁司特钠(Montelukast Na)是一种强效的选择性的白三烯D4(LTD4,cys LT1)受体拮抗剂,是新一代非甾体抗炎药物,能选择性抑制气道平滑肌中白三烯多肽的活性,并有效预防和抑制白三烯所导致的血管通透性增加、气道嗜酸粒细胞(EOS)浸润及支气管痉挛,能减少气道因变应原刺激引起的细胞和非细胞性炎症物质,能抑制变应原激发的气道高反应;另外其对二氧化硫、运动和冷空气等刺激及各种变应原如花粉、毛屑等引起的速发相和迟发相炎症反应均有抑制作用,能与人类气道中的cys LT受体能高度选择性结合,从而阻断白三烯的病理作用。

[1]中华医学会呼吸病学分会,慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):8.

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