盐酸右美托咪定对颅内动脉瘤夹闭术患者血流动力学及脑氧代谢的影响

柏晓漫，梁 枫，李龙云，陈 鹏

（吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033）

颅内动脉瘤患者围术期循环稳定对病人的预后至关重要。麻醉诱导插管、瘤体分离、夹闭等操作可引起血压的剧烈波动，甚至造成动脉瘤破裂。盐酸右美托咪定为高效、高选择性的肾上腺素α2受体激动药，可通过负反馈调节儿茶酚胺的释放起到控制降压的作用。本研究拟评价盐酸右美托咪定对颅内动脉瘤夹闭术患者血流动力学及脑氧代谢的影响。

1 资料与方法

1．1 临床资料

本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。择期拟在全麻下行颅内动脉瘤夹闭术患者60例，年龄23－67岁，体重52－84kg，女性17例、男性43例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法，将其随机分为2组，每组30例。麻醉前30min肌肉注射盐酸戊乙奎醚1mg，入室后开放静脉通路，输注乳酸林格氏液（输注速率为6－8 ml／kg．hr）。常规监测 ECG、SpO2、HR。局麻下行桡动脉穿刺测压。Ⅰ组病人单次输注右美托咪定1／kg，输注时间10min，然后改为维持输注0．5／μg kg．hr。Ⅱ组病人输注等量生理盐水。心率低于50次给予阿托品处置。单次输注结束后依次静脉注射咪达唑仑2mg、异丙酚2mg／kg、舒芬太尼0．5μg／kg、维库溴铵0．1mg／kg诱导，插入气管导管，控制呼吸。维持PetCO2在30－35mmHg。

1．2 麻醉维持

静脉靶控输注丙泊酚，起始浓度为4．0μg／ml，调整输注浓度使脑电双频谱指数（BIS）维持在40－50之间。酌情给予舒芬太尼及罗库溴铵。患者颈内静脉球穿刺以备采血。记录术前（T1）、插管即刻（T2）、插管后3min（T3）、5min（T4）、瘤体分离完成（T5）、夹闭即刻（T6）、夹闭后30min（T7）7个时点血压、心率。在T5、T6、T7 3个时点桡动脉及颈内静脉球血气分析，记录动脉血氧分压（PaO2）、颈内静脉球血氧分压（PjvO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）、颈内静脉球血氧饱和度（SjvO2）、动脉血红蛋白浓度（Hb）、颈内静脉球血红蛋白浓度（Hjvb）。

根据公式计算：1．桡动脉与颈内静脉球氧含量差（Da－jvO2）＝CaO2－CjvO2＝（Hb×1．34×SaO2＋0．031×PaO2）－（Hjvb×1．34×SjvO2＋0．31×PjvO2）；2．脑氧摄取率（COER）：COER＝（CaO2－CjvO2）／CaO2×100%

1．3 统计学方法

采用SPSS16．0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（¯x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析。P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

Ⅱ组病人在T2、T3、T4时点BP、HR较Ⅰ组病人明显升高（P＜0．05）见表1。Ⅰ组病人在T5、T6、T7 3个时点 Da－jvO2、较Ⅱ组病人明显升高、SjvO2明显减低（P＜0．05）见表2。

表1 两组病人围术期血流动力学变化（¯x±s）

表2 两组病人动脉瘤夹闭前后脑氧供需情况（¯x±s）

3 讨论

行颅内动脉瘤夹闭术病人，在瘤体夹闭前，血压的剧烈变化可导致瘤体破裂、出血。夹闭后的血压波动也可造成颅内血管痉挛，对病人的预后影响很大。麻醉时的气管插管、分离瘤体、夹闭动脉瘤等时点均为高风险时点。临床常用方法是加深麻醉或使用加压药物控制性降压。但加深麻醉或降压药物使用不当常引起血压明显下降，导致脑缺血、缺氧。而脑组织对缺血、缺氧极其敏感，脑缺氧被认为是脑损害的主要原因。如何避免脑缺氧及脑功能损伤在麻醉管理中意义重大。颈内静脉球血氧饱和度（SjvO2）可间接反映脑氧耗及脑氧的供需平衡，并能说明脑血流是否可以满足脑组织的氧需求，可为早期的脑低氧状态提供临床依据［1］。

本实验显示在T2、T3、T4时点Ⅰ组病人BP、HR与麻醉前比较无明显变化，而Ⅱ组病人在同时点BP、HR明显升高。这说明Ⅰ组病人在麻醉诱导过程中血流动力学更加平稳。

原因可能是：1．盐酸右美托咪定为高效、高选择性的肾上腺素α2受体激动药，可通过负反馈调节儿茶酚胺的释放，可以剂量依赖性地降低心率和血压，又能有效地降低气管插管时血流动力学反应和血浆儿茶酚胺反应［2］。

2．右美托咪定可通过作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2受体，使细胞超极化，抑制疼痛信号向脑的传导或抑制下行延髓－脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜P物质和其他伤害类肽类的释放，产生镇痛作用［3］。右美托咪定本身具有轻，中度镇痛作用［4］，与舒芬太尼可协同镇痛，这一点可与以往报道右美托咪定可减少术中阿片类药物用量相互印证［4－5］，而阿片类药物可减轻气管插管反应。

两组病人SjvO2值均在60%－75%正常范围内，说明两组病人均无氧供需失衡，而SjvO2＜50%超过5min即为异常［6］。Ⅰ组病人在 T5、T6、T7 3个时点SjvO2较Ⅱ组病人明显减低，显示Ⅰ组病人对氧的利用度更高。相应Da－jvO2、较Ⅱ组病人明显升高。这说明术前、术中输注盐酸右美托咪定在保证病人血流动力学稳定前提下，可明显提高脑组织对氧的摄取和利用。对颅内动脉瘤夹闭术患者可提供一定程度的脑保护作用。

综上所述，盐酸右美托咪定用于颅内动脉瘤夹闭术患者可稳定围术期血流动力学，提高脑氧摄取率，改善脑氧合。

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