应用牛颈静脉行上腔静脉置换治疗上腔静脉阻塞综合征的临床观察

何庚戌，要 彤，刘俊堂，李海英，周 峰，濮仁富，徐昌富，蔡宝松，张 雁

上腔静脉阻塞综合征是临床胸部肿瘤的常见并发症之一，往往导致致命性的临床症状，一旦确诊往往只有3～6个月的生存期，进行外科手术重建将大大延长患者的生存时间。应用戊二醛处理的牛颈静脉进行上腔静脉重建的报道相对较少。2008年2月—2011年5月我院应用牛颈静脉进行上腔静脉重建12例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年2月—2011年5月我们对胸部肿瘤引起的上腔静脉阻塞综合征12例应用牛颈静脉进行上腔静脉置换，患者平均年龄55岁。临床表现:颜面明显水肿、颈静脉怒张及上腔静脉引流区域静脉曲张7例，其余5例仅见颈静脉怒张，8例伴咳嗽，2例有咯血病史，6例伴胸憋、气短。其中右上肺癌9例，纵隔恶性胸腺瘤2例，胸膜间皮瘤1例。术前通过支气管镜、CT引导下穿刺活检等手段确诊9例，3例术中冰冻检查确诊。12例均通过胸部增强CT扫描明确肿瘤的部位、上腔静脉置换受累及的程度，其中重度狭窄至完全闭塞7例，中度狭窄5例。告知患者手术及使用材料的特性及优缺点，征得患者及家属的同意，并签署知情同意书。经解放军251医院医学伦理委员会通过。

1.2 材料与制备 牛颈静脉是由阜外医院提供成品。采取新鲜牛颈静脉，用0．6%戊二醛溶液注满管腔，结扎血管两末端将其浸泡于160 ml该溶液中，4℃下保存24 h，随后用0．3%的戊二醛和0．3%的丹宁酸溶液在4℃继续保存备用。使用时用0．9%氯化钠注射液仔细冲洗3次后置于0．9%氯化钠注射液中保存待用。

1.3 手术方法 均采用全身静脉复合麻醉双腔气管插管。9例肺癌患者于右胸前外侧切口经第4肋间进入胸腔手术，其他3例经胸骨正中切口手术。肺癌患者同期行右上肺切除3例，右全肺切除4例，肿瘤无法切除局部植入125I放射性粒子2例。胸腺瘤患者切除大部分肿瘤后在瘤床内植入放射性粒子2例，胸膜间皮瘤患者完整切除纵隔内肿块并行右上肺内转移病灶楔形切除1例。

进行腔静脉置换时，根据腔静脉阻塞程度不同采用不同的手术方案。使用戊二醛处理的牛颈静脉作为血管置换材料。上腔静脉重度狭窄及完全阻塞者，腔静脉游离后在肿瘤近端及远端分别直接阻断，切除肿瘤及受累及的腔静脉后，用牛颈静脉置换;对于中度狭窄的患者，首先在上腔静脉与右心房之间建立旁路，然后再阻断血管、切除肿瘤，移植牛颈静脉，牛颈静脉直径为20～22 mm。在血管阻断前静脉给予肝素125 U/kg，血管移植后应用鱼精蛋白中和肝素。所有吻合均采用顺牛颈静脉瓣方向，近端与上腔静脉近心端行端端吻合，远心端与上腔静脉或右侧无名静脉行端端吻合(见图1～3)。其中3例病变累及左侧无名静脉，2例行无名静脉与牛颈静脉端侧吻合进行血管重建，1例无名静脉内充满瘤栓予以瘤栓清除后结扎;5例病变累及奇静脉，在奇静脉远端结扎、切断，近端受累及奇静脉及相应上腔静脉切除。7例重度狭窄至完全闭塞患者上腔静脉阻断时间20～32 min，术中监测右侧颈内静脉压力 30～36 mmHg，阻断后静脉压力上升 2～4 mmHg;5例中度狭窄者行腔静脉与左房之间转流，静脉压在血管阻断前后无明显改变，血管阻断时间26～30 min。腔静脉阻断前静脉给予甲泼尼龙500 mg，腔静脉重建完毕后立即静脉给予呋塞米20 mg。术后控制输液量及输液速度，动态监测中心静脉压力，术后液体负平衡500～1000 ml，以预防肺、脑水肿。术后当天给予低分子肝素皮下注射，术后第1天开始口服华法林，控制国际标准化比值(INR)在2．0 左右。

图1 术中可见上腔静脉、左侧无名静脉、奇静脉内充满肿瘤组织

图2 牛颈静脉远心端与右侧无名静脉吻合，左侧无名静脉缝合

图3 牛颈静脉吻合完毕后，血流通畅

2 结果

术后病理诊断:肺癌9例，其中鳞癌7例，腺癌1例，小细胞癌1例;纵隔肿瘤3例，其中恶性胸腺瘤2例，恶性胸膜间皮瘤1例。手术时间3．5～5．0 h，术后均恢复顺利，术前因上腔静脉阻塞导致头面部及上肢水肿于术后12～36(18±8)h缓解，消退。术后住院时间(10．0±8．0)d，ICU停留时间(2．5±3．0)d。上腔静脉重度狭窄至完全阻塞者中心静脉压力由(28．7±7．2)mmHg下降至(11．0±3．0)mmHg。术后均接受化疗，2例恶性胸腺瘤术后6个月接受局部放疗。术后每3个月进行胸部CT扫描1次，6个月时行胸部CT增强扫描，发现牛颈静脉1年通畅率为100%。术后存活时间均超过15(18±9)个月，最长者已随访28个月。1例肺癌局部肿瘤植入放射性粒子患者术后18个月肿瘤复发再次压迫上腔静脉，出现上腔静脉阻塞症状，未接受进一步治疗;1例肺癌植入放射性粒子患者术后24个月死于肿瘤广泛转移;2例恶性胸腺瘤术后24个月出现脑转移死亡;其余患者均存活。随访期间所有患者移植的牛颈静脉内均无血栓形成及钙化。

3 讨论

胸部肿瘤累及上腔静脉在临床并不少见，出现上腔静脉阻塞综合征者预后极不理想，其自然生存期仅3个月左右，应用介入支架等姑息治疗无长期生存的报道，外科手术切除病灶、受累及的上腔静脉及周围组织并用人工血管置换重建上腔静脉，可明显改善患者的生活质量及生存率［1-3］。然而用何种材料进行上腔静脉的重建是影响术后效果的一个重要因素，很多学者认为自体大隐静脉是最好的选择，然而螺旋形重塑大隐静脉需要较长的时间，另外很长的缝合会增加血栓形成的风险［4］;另外一种血管移植材料是膨体聚四氟乙烯(ePTFE)材料人工血管，有着良好的短期和长期效果，其最大优点是有合适直径和长度的商品可选用，然而当血管较长时容易打折和扭曲［5］，而且有文献报道近期血栓形成比例高达11%［6］;自体和牛心包管道也被部分外科医生在纵隔肿瘤手术中用作上腔静脉置换材料之一，然而由于质地过度柔软缺乏支撑，有再次狭窄的可能［7］。带静脉瓣牛颈静脉被用作先天性心脏病右心室流出道重建材料，获得了令人鼓舞的短期和中期效果。曾有报道使用去除静脉瓣的牛颈静脉作为上腔静脉置换的材料，取得了良好的效果［8］。本组使用的是带静脉瓣的牛颈静脉，并且在手术中均采用上腔静脉置换的手术方案。我们认为带静脉瓣牛颈静脉并不影响血管的实际远期通畅率，而且能够防止腔静脉内的反流，促进腔静脉血液回流;接受手术的患者心脏功能基本正常，良好的右心功能对于促进静脉回流和预防血栓形成也起到了积极的作用。这正是与牛颈静脉应用于右心旁路移植手术患者中不同的一个重要方面，在Fontan手术中由于缓慢、非搏动性血流的影响，导致牛颈静脉内很容易形成血栓［9-10］。采用血管置换的方法更合乎生理状况下的血流方向，对于血管长期通畅率效果更好。本组12例1年血管通畅率为100%，在随访期内所有移植的牛颈静脉内均未见血栓形成，最长随访28个月，术后我们对患者进行低剂量抗凝治疗6个月，口服华法林控制国际标准化比值在2．0～2．5。

无论是同种移植物，还是牛颈静脉，移植物钙化是困扰很多学者的一个重要难题，尽管在动物实验和临床试验中采取了各种处理手段来预防移植物钙化，但效果均不理想。我们使用的牛颈静脉是经过丹宁酸改性处理的戊二醛固定的牛颈静脉，研究表明，丹宁酸处理的牛颈静脉具有优良的抗钙化作用［11-12］。在随访期间未发现其钙化现象。总之，我们的体会是使用带静脉瓣牛颈静脉进行上腔静脉置换，手术操作方便，中短期血管通畅率高，具有良好的应用前景。

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