覆合覆盖的正畸治疗性改变对上气道的影响研究

钟萍萍，林晨欢，张端强

正畸的治疗结果体现在牙列的变化中主要是覆合覆盖的改变，尤其是前牙的咬合关系的变化。现有的研究多关注上下颌骨的位置改变对上气道的影响，使用前方牵引引导上颌骨的生长以及使用功能性矫治器引导下颌向前生长后，上气道会有显著增宽［1－2］。下颌骨如存在后缩和向下、向后的旋转，舌体也可能随之向后、向下旋转，这样呼吸道空间就会减小［3］。大量的研究关注于手术或非手术引起的下颌骨位置变化引起的气道改变［4－7］。本研究探讨单纯的正畸治疗前后覆合覆盖的变化与上气道的关系及牙列变化对上气道所可能产生的影响。

1 对象与方法

1．1 对象 收集2009年1月－2012年12月使用固定矫治器治疗结束的病例的完整资料，无联合其他的功能性矫治器进行治疗。随机选择治疗前覆合覆盖为Ⅱ°～Ⅲ°的患者28名，男性7名，女性21名，年龄（15．68±4．13）岁（15～28岁）。

1．2 摄片与测量 治疗前后均拍摄头颅侧位片，由同一位放射科医师拍摄，正中合位拍摄，唇自然闭合。测量项目的定点与测量均为1人进行，每个项目重复测量3次，取其平均值。在2次测量误差超过0．5mm或0．5°时则重新测量与定点，定点与测量均集中在一段时间进行与完成。

1．3 头影测量指标 包含上气道、悬雍垂及舌骨的测量分析

1．3．1 标志点 （1）ANS：前鼻棘点；（2）AD：PNS垂直于S与BA连线在咽后壁的交点；（3）BA：颅底点；（4）UPW点：PNS与BA连线与咽后壁的交点；（5）PT点：翼上颌裂点；（6）PNS点：后鼻棘点；（7）悬雍垂尖点（U）：悬雍垂最后下点；（8）中咽壁点（middle pharyngeal wall，MPW）：经过 U 点向咽后壁作垂线，其垂足为MPW；（9）TPPW点：经过B与Go的连线与咽后壁的交点；（10）TB点：经过B与Go的连线与舌根部的交点；（11）会厌谷点（vallecula，V）：会厌与舌根部的交点；（12）下咽壁点（lower pharyngeal wall，LPW）：经过V向咽后壁作垂线，其垂足为 LPW；（13）颏后点（retrognation，RGn）：下颌联合外形的最后点；（14）Mc1点：确定 McNamara线（代表软腭后缘与咽后壁的最小距离的线）的点；（15）Mc2点：确定 McNamara线（代表软腭后缘与咽后壁的最小距离的线）的点；（16）舌骨点（hyoid point，H）：舌骨体最前上点；（17）第三颈椎点（C3）：代表第三颈椎体最前上点（图1）。

图1 X线头影测量标志点Fig 1 X cephalometric landmarks

1．3．2 上气道测量分析项目 （1）骨性鼻咽：后鼻棘－颅底点（PNS－BA）；（2）鼻咽：后鼻棘－咽顶点距离（PNS－AD），后鼻棘－UPW 点距离；（3）腭咽：McNamara线（Mc1－Mc2点距离），悬雍垂尖－中咽壁距离（U－MPW）；（4）舌咽：后气道间隙［PAS（TB－TPPW）］，会厌谷－下咽壁距离（V－LPW）（图2）。

1．3．3 悬雍垂的测量分析项目 （1）悬雍垂长度：后鼻棘－悬雍垂顶点距离（U－PNS）；（2）悬雍垂角度：腭平面与悬雍垂长轴夹角（ANS－PNS－U）（图2）。

图2 气道的测量分析Fig 2 Analysis of the measurement of airway

1．3．4 舌骨的测量分析 （1）水平位置：舌骨－眶下点水平距［H－Or（Or点与H点在FH平面投影点的距离）］，舌骨－颏后点距（H－RGn），舌骨－第3椎骨距离（H－C3），舌骨－面平面距（H－NPg）；（2）垂直位置：舌骨－下颌平面距离（H－MP），舌骨－后鼻棘距离（HPNS），舌骨－眼耳平面距离（H－FH），舌骨－翼上颌裂距离（H－PT）（图3）。

1．4 统计学处理 采用SPSS 10．0统计软件分析治疗前与治疗后的均值方程的t检验与相关性分析。P＜0．05为差别具有统计学意义。

2 结 果

2．1 男女性别的差异 男女性别的差异主要体现在舌骨位置上，垂直方向体现在H－FH及H－PT，水平方向则体现在H－PNS及H－C3。而在舌咽的后气道间隙上也有性别差异（表1）。

2．2 治疗前后上气道的的形态变化差异 治疗后的覆盖明显变小，舌骨的垂直向位置发生改变，舌骨向下移位。鼻咽的后鼻棘－咽顶点距离明显变大，间隙变宽（表2）。

图3 舌骨的测量分析Fig 3 Analysis of the hyoid bone measurement

2．3 覆合覆盖与气道的相关性 治疗前的覆合与H－MP（P＜0．01）、AD－PNS（P＜0．05）、Mc1－Mc2（P＜0．05）、U－MPW（P＜0．05）呈负相关。治疗后的各指标间、覆合与覆盖有相关性；覆合与覆盖均与 H－Or有相关性（P＜0．05），覆盖与PNS－U有相关性（P＜0．05）。

3 讨 论

颅颌面结构与上气道间隙及舌骨位置密切相关，研究多关注在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的颅颌面结构与上气道的异常变化，以及Ⅱ类错牙合的功能矫形导致下颌位置改变所引起的上气道与舌骨位置变化，也有报道关于正颌外科手术前后气道与舌骨位置变化，而本研究关注的是通过正畸减数治疗以后覆合覆盖的变化对上气道与舌骨位置的影响。

3．1 男女性别的差异 治疗前后的舌骨－眼耳平面距离（H－FH），舌骨－翼上颌裂距离（H－PT）有性别差异。治疗后的舌骨－后鼻棘距离（H－PNS），舌骨－第3椎骨距离（H－C3）及治疗前的舌咽：后气道间隙［PAS（TB－TPPW）］均有性别差异。这些指标均与舌骨的位置有密切的关系，性别的差异体现在舌骨的位置，水平向与垂直向均有性别差异。

3．2 治疗前后上气道的的形态变化差异 舌骨位于第三颈椎下缘、第四颈椎上缘水平。舌骨与舌体直接相连，又通过舌骨上肌群与下颌骨发生联系，加上舌骨运动灵活，在与上气道相关的呼吸代偿性活动中发挥重要的生理作用。Akcam等对上气道减小的病例进行分析，认为上气道减小的人群中存在下颌向后的旋转［8］。舌骨的悬挂点（颅底、下颌）发生变化时，舌骨将在肌肉的代偿作用下发生相应移位，以保证气道通畅。本研究结果证明：覆盖的减小引起的舌骨－眼耳平面距离（H－FH）增加，说明在垂直向上，舌骨的位置下降，这对开放气道，保持气道通畅有利。在正畸治疗经常会导致下颌的位置变化，尤其在垂直向上常产生顺时针的旋转趋势。鼻咽部的PNS－AD距离增加有统计学意义，这可能与覆合、覆盖的减小，使得下颌骨的位置得到了解放，产生一定的位置变化有关。这与徐科峰等研究有些不同［9－10］，可能与选择的病例不同有关，本研究关注的是牙性的改变所引起的气道变化，主要体现在覆合覆盖的减小造成的影响，而未将颌骨等方面的因素考虑在内。本研究发现，深覆合深覆盖患者的矫治中，覆盖的改变是显著的，较覆合的改变更有意义。

表1 性别差异的比较Tab 1 Comparison of gender differences

表2 治疗前后上气道的的形态变化Tab 2 The morphological changes of the airway before and after the treatment

3．3 覆合覆盖与气道的相关性 治疗前的各因素相关性统计学分析显示，治疗前的覆合与H－MP，AD－PNS，Mc1－Mc2，U－MPW 有相关性，即治疗前的覆合与舌骨垂直向位置，鼻咽及腭咽的位置均有负相关性。治疗前的覆盖与上气道的形态及覆合均无相关性。治疗后的覆合覆盖的相关性发生了变化，与治疗前不同。治疗后的覆盖与覆合、H－Or、PNS－U有相关性。治疗后的覆合仅与覆盖、H－Or有相关性。治疗后的各因素相关性统计学分析：治疗后的覆合覆盖间有相关性，覆盖的减小伴有覆合的加深。治疗后的覆合还与H－Or有相关性。治疗后的覆盖又与H－Or、PNS－U有相关性，即治疗后的覆盖与舌骨的水平向位置、悬雍垂长度有负相关性。正畸治疗得到覆盖的减少，对舌骨水平位置及悬雍垂长度产生一定的影响。

本研究观察的是覆合覆盖大的患者经过正畸治疗结束后气道的形态变化。前牙覆盖的改善对气道的通气有一定的缓解作用。可能与下颌的位置产生改变有一定关系，覆盖大的患者，其下颌的位置倾向后退位，牙弓的调整、覆盖的减小使下颌的位置自然进行调整与改变。本研究仅是治疗前后的短期研究，对其长期的疗效变化还需进一步的观察与后续研究。

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