18F－FDG PET／CT在原发灶不明的转移癌患者中的诊断价值

陈彩龙，林美福，陈文新，王恩成，周 硕

原发灶不明转移癌（cancer of unknown primary site，CUP）约占所有恶性肿瘤的3%～5%，预后较差［1－3］。转移癌是指肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或其他途经被带到它处继续生长，而形成与原发部位肿瘤相同类型的肿瘤。由于肿瘤治疗与原发肿瘤的部位、病理类型、分期等密切相关，因此尽早确定肿瘤的原发部位极其重要。随着正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomographic－computed tomography，PET／CT）和免疫组织化学等手段的广泛应用，原发灶检出率显著提高。本研究通过对43例拟诊转移癌寻找原发灶的PET／CT检查，结合临床资料的回顾性分析，探讨PET／CT在诊断原发灶不明转移癌中的临床诊断价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2006年3月－2010年5月拟诊为转移癌并行PET／CT检查寻找肿瘤原发灶的患者43例，男性22例，女性21例，年龄中位数57.58岁（16～78岁）。43例中，经病理证实为转移癌者15例；经CT或MRI检查怀疑转移癌者28例。所有病例随访时间为3年。

1.2 方法

1.2.1 扫描方法 PET／CT机（Discovery LS16，美国 GE 公司），18F－FDG 由 PET tracer回旋加速器（美国GE公司）生产，放射化学纯度＞95%。患者检查前禁食6h以上，检查当日空腹血糖浓度控制在正常范围内。18F－FDG 注射剂量为3.70～4.81 MBq／kg，注药后平卧休息45～60min后采集图像。CT采集条件：管电压120kV，管电流130～160mA，层厚4.25mm，显像范围为颅顶部至耻骨联合下。PET体部采集为2D模式，3.5～4.0min／床位；如有怀疑脑部病变，头颅采用3D模式采集，10min／床位，部分加行CT轴层扫描；如有怀疑肺部病变者加行屏气状态下高分辨率CT扫描，必要时加行增强扫描。PET数据通过Xeleris工作站配套软件进行衰减校正、图像重建处理，层厚4.25cm。

1.2.2 图像分析及诊断标准 由2位有经验的核医学科和放射科医师独立阅片，意见不一致时经过讨论得出一致结果。根据视觉判断18F－FDG异常摄取灶并测量最大标准摄取值（maximum standardized uptake value，SUVmax），病灶SUVmax＞2.5诊断为原发恶性肿瘤阳性，如果多个病灶SUVmax＞2.5，则依据肿瘤形态、分布、转移规律、SUV大小及结合肿瘤标志物、病史等综合判断确定可能性最大的原发肿瘤；未探测到任何可疑原发灶（即使探测到其他部位转移灶）者为阴性。

1.2.3 评价标准 真阳性：PET／CT诊断的原发恶性肿瘤病灶经随后的病理检查证实；经临床随访3年，确定患者病因为PET／CT所诊断的原发恶性肿瘤。假阳性：PET／CT诊断的原发恶性肿瘤病灶，病理活检结果为阴性。真阴性：PET／CT检查未发现原发恶性肿瘤病灶，经随访3年仍未找到原发病灶。假阴性：PET／CT未发现任何原发病灶，但经其他诊断方法（影像学检查或手术／活检病理）发现原发灶，并经随访3年确定此病灶为病因。

1.3 结果

1.3.1 总体情况 43例中，经病理或随访确诊的原发恶性肿瘤30例，原发肿瘤及原发灶代谢情况见表1；未发现恶性原发灶13例，其中最终诊断为良性病变6例，分别为多发性动脉瘤样骨囊肿1例，陈旧性骨折2例，骨质疏松性骨折1例，股骨感染性病变1例，结核1例，另外7例始终未发现恶性原发灶，最终临床随访诊断为恶性病变。

1.3.218F－FDG PET／CT 对 CUP的检测效率43例中，对原发灶的检出阳性率72.1%（31／43），阴性率27.9%（12／43）。假阳性1例，为腰椎结核，误诊为恶性骨肿瘤；假阴性7例，经随访证实为恶性肿瘤，其中3例未找到原发灶，但发现更多转移灶，仍按假阴性计。与病理或随访结果比较，18F－FDG PET／CT检查真阳性、假阳性、真阴性及假阴性病例数分别为30，1，7，5（表2）。18F－FDG PET／CT的诊断准确率为81.4%（35／43），灵敏度 81.1%（30／37），特异性83.3%（5／6）。

表1 原发肿瘤及原发病灶SUVmaxTab1 The SUVmax of primary cancer

表2 18F－FDG PET／CT显像结果Tab2 Number of cases of CUP diagnosed by 18F－FDG

1.3.3 PET／CT对CUP患者临床分期和治疗的影响 43例中，36例PET／CT检查结果对临床诊断及治疗起着重要意义：（1）25例找到原发灶并找到新转移灶，3例未找到原发灶但发现新转移灶，改变了患者临床分期，从而改变了治疗方案及预后；（2）8例修正其他影像学诊断，彻底改变治疗方案，使患者得到准确、及时的治疗并取得较好疗效，其中淋巴瘤2例，白血病1例，多发性动脉瘤样骨囊肿1例，陈旧性骨折2例，骨质疏松性骨折1例，股骨感染性病变1例。

2 讨 论

绝大多数恶性肿瘤细胞有高代谢的特点，糖酵解显著增加，对葡萄糖的需求增多，18F－FDG为葡萄糖类似物，故瘤细胞内可大量聚集18F－FDG。由于转移癌与原发灶具有组织学的同源性和相似的代谢特点，故亦可大量聚集18F－FDG而显影。基于生物代谢和分子显像的基础，PET在发现微小肿瘤灶方面具有高度的灵敏度，能检测到其他影像学检查未发现或难以定性的病灶［4］，且常规行头颅至大腿上段的较广范围显像，因此对于不明原发灶转移癌具有独到的探测优势，是诊断CUP最有效的方法之一。国内外研究均提示，PET／CT对肿瘤原发灶检出明显高于其他常规诊断方法，其灵敏度和特异性均在90%左右，且可发现更多新转移灶而改变部分患者 临床分 期［5－6］。本研究 结果显 示，PET／CT对于原发灶检出的灵敏度为81.1%（30／37）、特异性为83.3%（5／6），与文献报道基本相符。本组病例中虽有7例未检出原发灶，但其中3例找到新的转移灶，部分改变了临床分期，对于治疗方案的制定仍有一定的帮助。

CT与PET融合影像，可以明确病灶解剖定位及功能代谢情况，可鉴别一些疑难肿瘤定性问题；如本组研究中有4例（2例 MRI，2例99mTc－MDP全身骨显像）拟诊脊柱骨转移癌，经PET检查显示相应部位代谢无增高，CT显示为陈旧性骨折，故可确定骨折与原发病灶无相关性。而对于炎症、结核等感染性病变导致的放射性异常浓聚，需结合CT影像征象以减少假阳性的诊断。本组研究中1例假阳性为腰椎结核，表现为第1腰椎单发骨质破坏、代谢增高，随访后发现有发热、血沉升高等感染征象，故应密切结合临床方能降低误诊率。

PET／CT能否准确诊断原发病灶还受多种因素的影响。本组研究中有7例假阴性，病理类型均为转移性腺癌，其中通过颈部淋巴结活检诊断1例、腹股沟淋巴结活检1例、腹水找瘤细胞1例、骨穿4例。文献报道原发灶隐匿的原因可能与以下因素有关［7］：（1）机体免疫机制控制了原发灶，原发灶自行消退；（2）原发灶体积太小或位置隐匿，不能被目前的检查方法所发现；（3）部分特殊类型肿瘤对18F－FDG摄取过少或不摄取，如胃印戒细胞癌或肾透明细胞癌等，导致PET显像假阴性；（4）原发灶位于放射性生理性浓聚区，如脑、肾脏、膀胱等部位，由于局部放射性本底较高，掩盖了原发灶的摄取。但即使找不到原发灶，PET／CT检查后可提供准确活检部位，提高活检成功率，亦可为临床分期提供更全面资料，从而为患者的治疗方案选择提供更准确的依据。

综上所述，18F－FDG PET／CT作为一种快速、无创及特异性和敏感性较高的全身检查手段，可以全面、快速检测出全身恶性肿瘤病灶，对恶性肿瘤有个全面评估；结合病灶分布、临床病史及实验室检查可以准确诊断出肿瘤原发病灶；对有疑问者再根据影像表现在可能性最大部位取得活检组织，可以明显提高病理检查的成功性。它对原发灶的检出率、灵敏度、特异性及准确性均较高，同时还有助于良恶性病变的鉴别及临床分期，使部分患者的治疗方案得到及时调整，并可对患者预后评估提供可靠信息，可作为诊断CUP的首选方法。

［1］Pavlidis N，Fizazi K.Cancer of unknown primary（CUP）［J］.CritRevOncolHematol，2005，54（3）：243－250.

［2］Pavlidis N.Cancer of unknown primary：biological and clinical characteristics［J］.AnnOncol，2003，14（Suppl 3）：iii11－iii18.

［3］Dennis J L，Hvidsten T R，Wit E C，etal.Markers of adenocarcinoma characteristic of the site of origin：development of a diagnostic algorithm［J］.ClinCancerRes，2005，11（10）：3766－3772.

［4］田嘉禾.PET、PET／CT诊断学［M］.北京：化学工业出版社医学出版分社，2007：376.

［5］Fencl P，Belohlavek O，Skopalova M，etal.Prognostic and diagnostic accuracy of［18F］FDG－PET／CT in 190patients with carcinoma of unknown primary［J］.EurJNuclMedMolImaging，2007，34（11）：1783－1792.

［6］李剑明，辛 军，王晓明，等.18F－FDG PET／CT全身显像在寻找肿瘤原发灶中的临床价值［J］.中国肿瘤临床，2007，34（17）：1101－1107.

［7］Lefebvre J L，Coche－Dequeant B，Van J T，etal.Cervical lymph nodes froman unknown primary tumor in 190patients［J］.AmJSurg，1990，160（4）：443－446.