帕金森病患者伴发抑郁对认知障碍和运动障碍的影响

韩 英，刘 楠，黄慧玲，徐春平，晏泽辉

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一种发生在中老年人缓慢进展的常见的神经系统变性疾病，它的主要危害是其致残性，临床上表现为运动症状（motor symptoms，MS），如静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常。近来研究发现，PD还有诸多非运动症状（non－motor symptoms，NMS）如抑郁、焦虑及智能损害，其中最常见的是PD伴发抑郁（depression in PD，dPD），是导致PD患者生活质量下降的主要原因之一［1］。本研究应用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、简易智力状态检查（mini－mental state examination，MMSE）、画钟测验（clock drawing test，CDT）、词语流畅性测验（verbal fluency test，VFT）、统一PD评价量表（unified parkinson s disease rating scale，UPDRS），探讨PD伴发抑郁及其与认知障碍及运动障碍之间的关系。

1 对象与方法

1．1 对象 收集2009年10月－2010年12月笔者医院PD患者46例，男性30例，女性16例，年龄（68．41±11．63）岁 （56～83 岁），病 程 （3．13±4．06）年 （4 月 ～16 年），受 教 育 年 限 （10．08±4．23）年（4～15年）。入组标准：（1）符合2009年中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组所制订的诊断标准［2］；（2）均经CT或 MRI检查，除了有老年性脑改变外，未见特殊异常；（3）需排除脑血管疾病、脑炎等原因所导致的PD。

1．2 方法

1．2．1 分组 HAMD评定患者的抑郁情绪，HAMD≥17分为抑郁组，HAMD＜17分为非抑郁组。

1．2．2 认知功能检测

1．2．2．1 MMSE MMSE是目前公认的一种用于认知功能初步筛查和评价的简便评分方法。包括11项项目，涉及定向力、注意计算、语言理解、即刻记忆、短程记忆、物体命名、言语复述、阅读理解、语言表达及图形描画等，总分30分。受教育程度影响正常与不正常的分界值：文盲（未受教育）组为17分，小学（受教育年限≤6年）组为20分，中学或以上（受教育年限＞6年）组为24分。在分界值以下考虑为有认知功能缺陷，以上为正常。

1．2．2．2 CDT 徒手画钟表是一复杂的行为，是常用的视空间结构技能测试方法，是检测执行功能的一种简便有效的方法，除空间构造技巧外，还涉及记忆、注意、抽象思维、设计、布局安排、运用、数字、计算、时间和空间定向概念、运作的顺序等多种认知功能。采用“0～4分法”，具有简单、敏感和易行的优点，其痴呆确诊率可达75%。根据Sunderland方法，采用0～4分计分法［3］。具体评分标准：（1）画一封闭的圆1分；（2）数目字位置正确1分；（3）12个数目字无遗漏1分；（4）分时针位置正确1分。4分为认知功能正常，3～0分为轻、中和重度的认知功能障碍，其严重程度和MMSE计分一致性好，如CDT 0＝MMSE 3～5，CDT 1＝MMSE 14，CDT 2＝MMSE 19～20，CDT 3＝MMSE 23～24，CDT 4＝ MMSE 30。

1．2．2．3 VFT VFT是一种重要的神经心理学测验，目前广泛用于痴呆的临床诊断。患者按要求在固定时间内说出成语或俗语以及动物或商品的名称［3］，每答出一个答案得1分。

1．2．3 运动障碍评分 采用UPDRS第Ⅲ部分评测患者。该量表包含有4个部分：（1）精神、行为和情绪；（2）日常生活活动；（3）运动检查；（4）治疗的并发症。其（3）部分涉及震颤、强直、运动迟缓、姿势及平衡等多个方面。采用0～4分5级评分法，计算震颤项目评分，采用评分第20，21亚项总评分（静止性震颤与手的动作震颤或姿势震颤）；运动迟缓项目评分采用5个亚项总评分，包括第23亚项手指拍打试验、24亚项手运动功能、25亚项手轮替运动、26亚项腿的灵活性、31亚项躯体运动。采用Schrag等提出的临床表型的分型方法，将震颤症状得分与运动迟缓症状得分之比＞0．5者定义为震颤型，≤0．5者定义为强直－少动型[4]。

1．3 统计学处理 数据采用±s表示。以SPSS 13．0进行统计分析，进行配对t检验分析，并计算HMDS与震颤项目评分／运动迟缓评分比值的Pearson相关系数，α＝0．05，P＜0．05为差别具有统计学意义。

2 结 果

2．1 PD伴发抑郁情况及其与运动障碍、认知功能的关系 抑郁组 （26例）的 HAMD 为 （25．34±7．53），其中严重抑郁者占34．6%，轻中度抑郁占65．4%；非 抑 郁 组 （20 例）的 HAMD 为 （9．65±4．65），2组之间差别具有统计学意义（t＝8．19，P＜0．05）；2组之间认知功能评分（MMSE，CDT，VFT评分）和运动功能评分（运动迟缓评分）差别具有统计学意义 （分别为P＜0．01，P＜0．05，P＜0．01），而震颤评分无统计学意义（P＞0．05），详见表1。

表1 抑郁与运动障碍、认知功能的关系Tab 1 The relationship between depression and movement disorders，cognitive function

2．2 不同PD临床表型患者抑郁情况 震颤型组27例，强直少动型组19例，强直少动型组HAMD评分（23．05±12．36）明显高于震颤型组（15．33±6．79），2组之间差别具有明显统计学意义（t＝－2．72，P＜0．05）。同时 HAMD评分与震颤评分／运动迟缓评分之比之间存在负相关（r＝－0．523，P＜0．05）。

3 讨 论

3．1 PD与抑郁的关系 PD伴发抑郁较为常见，国内文献报道发生率为19．4%～72．8%，国外文献报道为2．7%～90%，差异较大［1］。本组中，PD伴发抑郁占56．5%（26／46）。研究发现，约1／4的PD患者抑郁症状先于运动症状出现［6］。这些症状主要以情绪低落、兴趣减退、注意力下降、食欲下降、懒动为主，但自罪感、自卑感相对少，可有自杀观念但少有自杀行为。而PD症状主要为肌强直、运动迟缓、震颤为主，同时二者在临床上有许多相似的症状，如少动、迟缓及自主神经功能障碍等，这些均提示抑郁和PD之间存在某种共同的发病基础。

目前研究认为，dPD可能与单胺能神经递质系统以及额叶皮质的功能异常有关。在PD的病理学研究中发现，PD患者的中脑中缝核（5－羟色胺能神经元主要起源部位）、桥脑蓝斑（去甲肾上腺能神经元主要起源部位）路易小体的出现早于中脑黑质。这2组与抑郁的发生密切相关的核团中路易小体的出现早于中脑黑质，表明抑郁可能是PD进展过程中的一个重要阶段。同时还发现在PD晚期，边缘系统的多巴胺（dopamine，DA）能神经元发生变性，与MS期后抑郁有关［7］。功能影像学研究也证实了这些病理改变导致相关神经递质水平及其受体表达的变化［8－9］。当然，dPD不排除左旋多巴等抗PD药物引起5－羟色胺（5－hydroxytryptamine，5－HT）减少的结果。

目前关于dPD的治疗可选用选择性5－HT再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs），还可以合用DA受体激动剂。对于DA受体激动剂治疗dPD还存在争议。有学者认为，对dPD的治疗应基于患者已有的药物或非药物治疗的疗效（包括抗抑郁药物和认知的治疗），这样能使对抑郁症的治疗独立于运动障碍的治疗，避免DA受体激动剂治疗的潜在副作用［10］。

3．2 PD伴抑郁与认知障碍、运动障碍的关系 大多数PD患者在确诊前的神经心理学测验就发现存在有执行、视空间等方面的轻度认知功能损害。与AD、弥漫性路易体病痴呆主要影响语言和记忆的皮层痴呆不一样，PD主要影响执行功能，它表现为信息加工过程的减慢，特别是视空间、注意和执行过程，具有皮层下痴呆的特点，这与额叶病变所导致的类似。这种执行功能损害被认为是PD认知损害、痴呆的核心症状［11］。

目前认为PD伴抑郁症相比不伴抑郁症个体可能会导致认知能力的显著下降，并且随着PD病情的进展抑郁和认知功能障碍也加重［12］。Klepac等研究认为，抑郁可能对PD患者认知功能发挥单独或联合的消极影响，并可能有相同的神经生物递质参与其过程；抑郁越重，认知损害也越重［13］。本研究中，PD伴抑郁患者MMSE、CDT、VFT评分均明显低于PD非抑郁患者，两组之间差别具有明显的统计学意义，表明dPD患者的认知能力较非抑郁者有明显的下降。笔者认为，dPD患者出现认知损害、行为变化及情绪障碍与额叶－纹状体环路多种神经递质系统的紊乱有关，包括多巴胺、血清素、去甲肾上腺素等递质，甚至乙酰胆碱，而dPD的认知功能障碍可能会加重PD的病情发展。

本研究中，抑郁组运动功能评分（运动迟缓评分）和非抑郁组之间差别有统计学意义，而震颤评分两组之间的差别无统计学意义。同时不同的临床表型（震颤型、强直少动型）之间的HAMD评分存在差别，强直少动型者HAMD评分的较震颤型者高，HAMD评分与震颤评分／运动迟缓评分之比之间存在负相关，强直少动的PD患者的抑郁程度较震颤型的PD患者重，提示抑郁的严重程度与PD的严重程度之间存在密切相关性。

PD患者抑郁情绪会加重认知功能障碍程度及运动功能损害程度。笔者认为，应该重视PD患者的抑郁情绪，在进行药物治疗的同时，不应忽视PD患者的心理治疗，尤其对那些轻、中度dPD患者，早期发现、适时干预，延缓PD的进展，提高患者的生活质量。

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