腹腔镜与开腹直肠前切除术术后近期疗效的对比分析

虞卫新，王 勇，孙跃明

(1.金坛市人民医院，江苏 常州，213200;2.南京医科大学第一附属医院)

随着腹腔镜技术在结直肠外科领域应用范围的不断拓展与深入，腹腔镜结直肠手术进入了崭新的阶段，而腹腔镜下直肠癌根治术的可行性、安全性及治疗效果已得到广泛验证［1］。2006年7月至2011年12月我科共施行腹腔镜直肠癌前切除术48例，同期行开腹直肠癌前切除术55例。现对比分析腹腔镜与传统开腹手术的并发症及近期疗效，以评估腹腔镜手术治疗直肠癌的临床意义，探讨预防并发症发生的措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我科近5年共施行103例直肠癌前切除术，其中男63例，女40例;39～78岁。病程1周至半年，肿瘤直径1.5～6.0 cm，术前影像学资料未提示远处转移，术前病理均确诊。两组患者临床资料见表1。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:术前病理确诊直肠癌，并签知情同意书。排除标准:(1)术前伴急性肠梗阻、出血、穿孔;(2)周围组织广泛浸润;(3)术前影像学提示远处转移;(4)有多次腹部手术史;(5)有严重内科合并症。

表1 两组患者临床资料比较(±s)

表1 两组患者临床资料比较(±s)

组别 例数(n)性别(n)男 女年龄(岁)Dukes分期(n)A B C肿块直径(l/cm)腔镜组48 29 19 64.30 ±8.22 6 36 6 3.68 ±1.87开腹组 55 34 21 66.22 ±7.56 4 41 10 3.97 ±1.23 χ2或 t值 χ2=0.021 t=-0.28 χ2=0.799 χ2=0.03 χ2=0.61 t=1.86 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.3 手术方法 腹腔镜组均遵照直肠全系膜切除(total mesorectal excision，TME)原则施术。患者取腿低截石位，全身麻醉后术前扩肛达四指。消毒铺巾后采用常规五孔法。用超声刀游离乙状结肠及降结肠系膜，于肠系膜下动脉根部1.5 cm处用可吸收夹夹闭后切断，于十二指肠空肠襞外上方胰腺下缘离断肠系膜下静脉，清扫两血管间淋巴脂肪组织，于Toldt筋膜与左肾前筋膜间分离乙状结肠系膜，自骶岬下方、两侧腹下神经内侧、直肠固有筋膜与骶前筋膜间隙内分离直肠系膜，于腹膜返折上0.5 cm处切开Denonvillier筋膜，于直肠前间隙内分离直肠前壁;距肿瘤远端2～5 cm处用直线切割闭合器切断直肠，左下腹纵行切开，保护套保护切口，近端连同肿瘤经切口拖出，于肿瘤近端10～15 cm处切断乙状结肠或远端降结肠后移除标本，近端置入吻合器抵钉座后回纳腹腔，由肛门置入吻合器完成吻合，盆腔常规放置引流管。开腹手术组按Dixon术施术。

1.4 统计学处理 应用SPSS 11.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组术中、术后均无心肺功能严重并发症发生及手术死亡病例。腹腔镜组手术时间相对较长，但术中出血量、术后住院时间优于开腹组，清扫淋巴结数量两组差异无统计学意义。见表2。术后吻合口漏、切口愈合不良、术中输尿管损伤、术中骶前静脉出血、盆腔自主神经损伤等并发症见表3。患者术后均获随访(100%)，随访6～24个月，随访过程中无死亡病例;腹腔镜组无一例复发、转移，开腹组中1例出现肝转移。

表2 两组患者手术结果比较(±s)

表2 两组患者手术结果比较(±s)

组别 淋巴结数量(n) 手术时间(t/min) 术中出血量(V/ml) 术后住院时间(t/d)腔镜组11.2 ±2.4 186.8 ±23.2 134.6 ±71.4 10.8 ±2.0开腹组 10.2 ±2.0 165.2 ±25.8 302.1 ±68.3 14.6 ±2.4 t值 0.89 3.1 -10.8 -8.12 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 两组患者术中术后并发症对比(n)

3 讨论

自1991年Jacobs施行首例腹腔镜结肠切除术后，1993年郑民华在国内率先开展此术式。历经近20年的发展，随着结扎速、超声刀及各类腔内切割闭合器、吻合器的联合应用，以及腹腔镜TME技术的成熟，腹腔镜直肠癌根治术以患者创伤小、视野好、安全性高等优点迅速得到普及。而此术式的常见并发症也逐渐被重视。

腹腔镜手术治疗直肠癌，除遵循常规腹腔镜手术禁忌证外，以下患者也不宜行腹腔镜手术:(1)Dukes D期，肿瘤有远处转移，肿瘤或转移的淋巴结巨大，与周围器官浸润或广泛粘连;(2)并发急性肠梗阻、肠袢巨大、肠壁水肿。术中出现以下情况应果断中转开腹:(1)腹腔内广泛粘连;(2)肿瘤巨大或存在较广泛的转移，估计腹腔镜下难以切除及安全清扫;(3)术野显露困难、局部解剖不清或困难;(4)术中出血难以控制;(5)已发生或怀疑周围脏器损伤，镜下难以处理。因此，严格掌握腹腔镜手术适应证与禁忌证是提高手术成功率、降低手术并发症的前提。

3.1 吻合口漏是术后严重并发症之一，也是术后死亡的主要原因之一。文献报道［2-3］，其发生率为3.6% ～4.5%，其中部分患者不得不再次手术，甚至造瘘，增加了患者的痛苦，降低了生活质量。吻合口漏发生的原因较多，主要有吻合口血供不良、局部有张力、盆腔感染、吻合技术欠佳等。此外，与老龄、肥胖、营养不良、贫血，以及全身合并症如糖尿病、尿毒症、长期使用激素等也有一定关系。本组103例患者中9例(8.7%)发生吻合口漏，其中腹腔镜组3例(6.3%)，开腹组 6例(10.9%)。如何预防吻合口漏的发生，我们体会:(1)术前良好的肠道准备，合并梗阻时选择腹腔镜手术应慎重。本研究腹腔镜组中1例发生吻合口漏，分析原因为梗阻上方肠管壁水肿增厚，肠道准备不满意所致。(2)操作技术失误。吻合时，吻合器中心杆未由远端肠管切闭线旁穿出;切割闭合时未与肠管纵轴垂直，致使残端右侧角遗留较多，导致残端角部血供不良;自肛门置入吻合器时切忌暴力，以防撑破残端闭合处。本研究开腹组中1例患者远端闭合处被吻合器撑破，手法吻合，术后第7天发生吻合口漏，经引流治愈。(3)注意吻合口血供及张力。一是裁剪乙状结肠系膜时防止损伤近端肠管的血供，二是肠管吻合前后应检查吻合口张力，必要时先松解结肠脾曲。本研究腹腔镜组中1例患者术中吻合后发现吻合口有张力，但考虑松解结肠脾曲时可能牵拉吻合口而未予松解，术后第8天发生吻合口漏，经引流治愈。(4)术前有效扩肛，以防术后扩肛撕裂吻合口。(5)加强术前、术后营养支持。本研究中腹腔镜组吻合口漏发生率为6.3%，开腹组发生率为10.9%，两组差异无统计学意义，与国内文献报道相似［4］。本研究中吻合漏发生率较高，分析原因，考虑可能以男性患者居多，开腹手术时因骨盆狭窄、视野局限，直肠肠管裸化闭合不满意所致。

3.2 切口裂开 本研究中发生5例，均为开腹手术，两组差异有统计学意义。究其原因，主要为开腹手术切口长，术后呼吸道并发症较多，加之直肠癌患者营养状况较差等所致。70岁以上、腹部较长纵切口患者我们常规行腹膜外减张缝合，切口裂开率明显下降，但切口感染仍时有发生，考虑可能与术后咳嗽导致的切口内血肿、切口污染有关。

3.3 输尿管损伤 这是结直肠手术中的常见并发症。文献报道［5］，腹腔镜手术中输尿管损伤率为0.33% ～5.0%。本研究中腹腔镜组发生 1例(2.1%)，开腹组未发生。我们认为，其发生原因有:(1)解剖层次不清，分离间隙不正确。损伤生殖血管发生出血时慌忙止血，导致输尿管损伤。(2)手术器械操作不当。使用超声刀时未有效避免超声刀的热损伤，误伤输尿管。我们体会:(1)寻找正确的平面，于Gerota筋膜前方放置纱布标记正确的解剖层面;(2)分离乙状结肠系膜根部达髂血管时，透过Gerota筋膜主动暴露输尿管，防止损伤。本研究中1例患者术中分离乙状结肠系膜时不慎误至Gerota筋膜深面，发现输尿管表面轻度灼伤，当时未予处理，随访2年，无输尿管狭窄发生。

3.4 骶前静脉丛损伤 骶前静脉丛损伤引发的大出血是低位直肠癌手术的严重并发症，也是中转开腹的主要原因之一。文献报道，开放手术中发生率为2%～5%。骶前静脉丛大出血多为非搏动性出血，钳夹、电凝、缝扎等方法不仅不能止血反而使出血加重。因此，目前多采用凡士林纱布填塞压迫骶前间隙，以控制骶前出血［6-7］。本研究中开腹组2例发生骶前静脉丛大出血，术中分别使用图钉+医用胶及合金板+图钉钉合止血成功。我们体会，首先应熟悉直肠、盆腔骶前静脉丛的解剖及骶前间隙的层次;术中尽量选择正确的操作间隙，于直肠固有筋膜及骶前筋膜层间的疏松间隙游离直肠;较轻微的渗血可使用纱布适当压迫，避免超声刀钳夹过深或电刀电凝过度，以免损伤骶前静脉丛。

3.5 盆腔自主神经损伤 此并发症可引起排尿功能障碍、射精及勃起功能障碍等，目前已逐渐引起大家的重视。本组随访患者术前、术后排尿及勃起情况，多数患者羞于启齿，因而未能获得准确资料，仅对排尿障碍进行了统计，其中腔镜组发生率为8.3%，开腹组为10.9%。我们体会，离断肠系膜下动脉根部时不可过度分离，防止损伤腹主动脉周围的上腹下神经丛。进入盆腔后暴露左右腹下神经，于两神经间分离直肠系膜。位于第三骶椎平面下方盆侧壁的盆丛也容易在离断直肠侧韧带时造成损伤。因此，直肠侧韧带的离断应循盆筋膜脏、壁二层间的解剖间隙潜行向下，沿holy界面自侧方向直肠前方分离。只有这样，才能预防、减少或减轻直肠癌根治术后排尿障碍、性功能障碍的发生，提高患者的生活质量。

总之，通过对比两种术式术后疗效，腹腔镜下直肠前切除术视野清晰、解剖细致、神经保护确切，术后并发症与传统开腹手术相当，而术后切口裂开发生较少;术中出血量、住院时间优于开腹手术，清扫淋巴结数量两组差异无统计学意义;腹腔镜组手术时间较长，考虑可能与腹腔镜组存在学习曲线有关。我们认为，腹腔镜直肠癌手术安全、可行，患者创伤小、术后康复快。

［1］Lee JK，Delaney CP，Lipman JM.Current state of the art in laparoscopic colorectal surgery for cancer:Update on the multi-centric international trials［J］.Ann Surg Innov Res，2012，6(1):5.

［2］Akiyoshi T，Ueno M，Fukunaga Y.Incidence of and risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection with intracorporeal rectal transection and double-stapling technique anastomosis for rectal cancer［J］.Am J Surg，2011，202(3):259-264.

［3］从志杰，傅传刚，于恩达，等.直肠癌前切除术后吻合口漏的影响因素分析［J］.中华外科杂志，2009，47(8):594-598.

［4］王伟，王慧芳.腹腔镜TME与开腹TME治疗直肠癌近期疗效和并发症比较［J］.山东医药，2010，50(30):99-100.

［5］刘宝华.腹腔镜结直肠癌手术的并发症及对策［J］.肿瘤预防与治疗，2008，21(3):242-244.

［6］高志清，付由池，刘正才.纱布填塞治疗骶前静脉丛大出血［J］.临床外科杂志，2008，16(7):446-447.

［7］虞立平，史文华，段建春，等.直肠癌术中骶前静脉丛大出血处理的改进［J］.中华胃肠外科杂志，2009，12(4):390.