腹腔镜技术诊治难治性消化道出血的临床价值

钟克力，潘 凯，夏利刚，陈 杰，林烈文，李明伟，杨明利

(深圳市人民医院，广东 深圳，518020)

消化道出血是临床常见病，小肠出血较少见，约占消化道出血的5%［1］。文献报道［2-3］，临床有10%～15%的小肠出血经胃肠镜、腹部CT、放射性核素甚至小肠镜等无创检查仍不能明确出血部位及病变性质，临床上称为难治性消化道出血，一直是消化道疾病诊断中的难题［4-5］。选择剖腹探查较盲目，一时难以决策。近年，腹腔镜技术蓬勃发展，其微创优势为临床上诊断与处理难治性小肠出血提供了新的治疗手段，但腹腔镜技术诊治小肠出血的临床价值尚需拭目以待。2001年3月至2012年3月我科共收治小肠出血患者24例，其中14例行剖腹探查术(开腹组)，10例行腹腔镜探查术(腹腔镜组)。

1 资料与方法

1.1 临床表现 24例患者中男15例，女9例;15～68岁，平均47岁;患者表现为间断黑便或间断暗红色血便，无呕血，便血次数不一，8例(33.3%)便血少于 2次，10例(41.7%)为 2～5次，4例(16.7%)为 5～10次，2例(8.3%)大于 10次;7 例(29.2%)腹痛;6例(25%)血＞90 g，14例(58.3%)为60～90 g，4例(16.7%)＜60 g。术前均行腹部B超、CT、纤维结肠镜、胃镜检查，无阳性发现，但肠镜提示回肠末端存在血迹，5例患者行腹部CT，仅提示部分小肠肠管水肿，排除小肠梗阻及较大肿瘤的可能。6例行99mTc放射性核素检查，亦无阳性发现。

1.2 手术方法 本组患者因反复便血、一次大量便血或伴有腹痛等症状，内科治疗无效选择外科手术。一般采用开腹及腹腔镜探查术。早期5年我们以开腹探查为主，近5年以腹腔镜探查为主。此外，血液动力学稳定、肺功能Ⅱ级或以上的患者选择腹腔镜手术。开腹手术常规采用右侧腹直肌切口或中腹部正中绕脐切口，术中排除胃、结肠异常后，重点探查全小肠，术中仔细触摸每一段肠管，避免漏诊隐藏在肠管粘膜皱襞内的微小病灶，包括采用逆光透视法对小肠微小病灶进行定位，4例术中借助内镜发现病灶，明确诊断后行小肠部分切除或切开肠管行病灶局部切除术。

腹腔镜探查术取脐下缘10 mm切口，建立气腹，压力维持在8～13 mmHg;分别于左中腹、左下腹穿刺5 mm Trocar，或根据既往手术疤痕选择操作孔位置。探查全腹腔，由回盲部开始，采用“交叠式”或“递进式”逆向仔细探查每一段小肠。发现病灶后，如病灶系与小肠相连的肠外型憩室或带蒂肿物，可选择于腹腔内用Endo-Cutter切除病灶，注意切除病灶后不能造成肠管狭窄;如病灶较大，或不能排除病灶恶性可能，或病灶位于肠内，或位于基底部肠管较粗，则于腹壁相应位置做小切口，拖出腹腔处理。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，数据用(±s)表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

小肠出血原因为:憩室12例(50.0%)，血管畸形3 例(12.5%)，异位胰腺 2例(8.3%)，血管瘤 3例(12.5%)，腺瘤2例(8.3%)，淋巴瘤及间质瘤各1例(4.2%)。腹腔镜组中2例中转开腹，8例成功施行腹腔镜手术，其中2例行腔内憩室切除术，4例于腹腔外处理行肠段切除术，2例行腹腔外肿物局部切除术。患者均治愈出院，随访无再发消化道出血。两组手术结果见表1。

表1 两组患者手术结果比较(±s)

表1 两组患者手术结果比较(±s)

组别 例数(n)手术时间(t/min)术后住院时间(t/d)术后肠功能恢复时间(t/d)术中出血量(V/ml)术后疼痛指数(s)开腹组 16 113 ±15.2 7.7 ±4.3 3.9 ±7.8 278.6 ±3.9 8.1 ±4.3腹腔镜组 8 95 ±7.5 4.6 ±1.5 2.3 ±3.5 25.5 ±7.2 5.5 ±1.1 P值0.000 0.000 0.004 0.000 0.000

3 讨论

小肠出血通常指Treitz韧带至回盲瓣间的肠道出血，系难治性消化道出血的主要原因。由于小肠是常规胃镜、结肠镜检查的盲区，因此小肠出血的病因与定位诊断一直是临床工作中的挑战;尤其部分小肠出血呈间断性发作，定位与病因诊断难度增加。临床上常规采用的检查手段如小肠气钡双重造影，虽然费用较低，检查方便，但阳性率低，仅能作为初筛［6］。99mTc放射性核素扫描存在假阳性与假阴性，准确率仅为57%［4］。血管造影适于消化道出血速度较快的患者，对于慢性失血或间断性出血诊断价值较低，检查准确率为65%［7］。最近研发的小肠镜与胶囊内镜的应用使部分隐匿性小肠出血得到明确诊断，但其价格昂贵、检查耗时，限制了此检查的临床推广，同时小肠镜存在仅能完成疾病诊断、不能同时处理的缺点［8］。

近年，腹腔镜技术在腹部外科的应用范围不断扩大，尤其胃肠外科领域。自1992年Attwood首先应用腹腔镜技术切除美克尔憩室后，小肠疾病的诊治水平得到大大提高。本组8例患者最终通过腹腔镜技术诊治小肠疾病，与剖腹探查术相比，腹腔镜组患者术后康复、术中出血量、肠功能恢复、手术疼痛及住院时间等方面均显示出明显优势，表明以腹腔镜技术为代表的微创技术在诊断与处理难治性消化道出血方面具有重要的应用价值。腹腔镜探查术不仅可探查全腹腔、完成消化道出血的定位诊断，同时还可根据病灶直径行一期腔内或腔外病灶切除。本研究中腹腔镜组2例患者中转开腹，均为较小出血病灶，直径小于1 cm，1例中转开腹探查时仔细用手指触摸小肠发现质韧硬结，病理提示为血管瘤;另1例中转开腹后未能发现病灶，最终借助术中内镜检查，发现血管畸形(杜氏病)。这提示腹腔镜技术对于难治性消化道出血的检出也存在一定“盲区”，尤其对血管畸形等病灶相对微小或病灶位于小肠粘膜、粘膜下、尚未侵犯肠管浆膜的病例。如何提高腹腔镜探查术的病灶检出率，笔者体会，术者与持镜手应密切配合，不能遗漏每一段小肠或小肠的任何一面;术前患者应延长禁食时间，使小肠肠管尽量空虚，以便于病灶显露;探查过程中用操作钳仔细触摸肠管，感觉其质地、弹性及活动度，检查是否存在局部占位现象。此外，可借助腹腔镜的光亮行肠壁透光检查。文献报道［9］，术中可尝试采用超声内镜探查小肠肠壁内的微小病灶。

关于难治性消化道出血腹腔镜探查的指征，笔者认为与小肠出血的剖腹探查指征相似。鉴于患者创伤小的优势，腹腔镜手术既是诊断方法，又是治疗手段，可作为剖腹探查前的过渡治疗方法，因此其探查指征略宽于剖腹探查术。结合文献报道［10-11］，其指征为:(1)有两次及以上便血，伴有贫血症状，本次再复发出血;(2)1次出血，量较大，经胃镜及结肠镜排除相应病变，重点考虑下消化道出血;(3)多次便血合并腹痛;(4)便血合并其他疾病，如肠穿孔、肠梗阻、腹膜炎。

由于本研究病例数较少，研究结果仅为腹腔镜技术处理难治性消化道出血优势的初步体现，尚无法全面阐述其临床应用价值。虽然腹腔镜下定位小肠微小出血病灶尚存有困难，但毕竟难治性消化道出血病因中血管畸形仅占27.8%［12］，微小血管畸形更少见(本组2/24，占8.3%)。因此，我们有理由相信，随着研究的逐步深入、腹腔镜技术的不断成熟及腹腔镜设备的日益完善，腹腔镜技术在小肠出血诊治方面具有良好的应用前景。

［1］Pei K，Zemon H，Venbrux A，et al.Laparoendoscopic techniques for occult gastrointestinal bleeding［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2005，15(6):615-619.

［2］Cave DR.Obscure gastrointestinal bleeding:the role of the tagged red blood cell scan，enteroscopy，and capsule endoscopy［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2005，3(10):959-963.

［3］Suzuki T，Matsushima M，Okita I，et al.Clinical utility of double-balloon enteroscopy for small intestinal bleeding［J］.Dig Dis Sci，2007，52(8):1914-1918.

［4］Metin E，Volkan O，Emet O，et al.Application of laparoscopy in the management of obscure gastrointestinal bleeding［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2010，20(2):89-92.

［5］Mino A，Ogawa Y，Ishikawa T，et al.Dieulafoy＇s vascular malformation of the jejunum:first case report of laparoscopic treatment［J］.J Gastroenterol，2004，39(4):375-378.

［6］Nguyen NQ，Rayner CK，Schoeman MN.Push enteroscopy alters management in a majority of patients with obscure gastrointestinal bleeding［J］.J Gastroenterol Hepatol，2005，20(5):716-721.

［7］Ba MC，Qing SH，Huang XC，et al.Application of laparoscopy in diagnosis and treatment of massive small intestinal bleeding:report of 22 cases［J］.World J Gastroenterol，2006，12(43):7051-7054.

［8］Yau KK，Siu WT，Law BK，et al.Laparoscopy-assisted surgical management of obscure gastrointestinal bleeding secondary to Meckel＇s diverticulum in a pediatric patient［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2005，15(6):374-381.

［9］Hyung WJ，Lim JS，Kim TI，et al.Minimally invasive treatment of obscure gastrointestinal bleeding using laparoscopic ultrasonography［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2007，17(4):325-327.

［10］刘凤林，秦新裕.不明原因下消化道出血诊治策略［J］.中国实用外科杂志，2008，28(4):319-320.

［11］王为忠，李纪鹏.不明原因消化道出血的手术探查［J］.中国实用外科杂志，2010，30(6):506.

［12］王廷，王岭，凌瑞，等.常见小肠出血的原因分析及诊治体会［J］.中国实用外科杂志，2009，29(6):502-503.