腹腔镜技术在肠道血管畸形急性出血中的应用体会＊

姜宝飞，葛恒发，黄家胜，于 仁，陶国全，王海啸，朱 墨

(南京医科大学附属淮安第一医院，江苏 准安，223300)

在不明原因的消化道出血中，上消化道血管畸形占 1.2% ～8.0%，小肠血管畸形占 30% ～40%［1］，小肠血管畸形导致的下消化道急性出血临床诊断较困难，腹部少有阳性体征。虽然目前胶囊内镜及双气囊小肠镜可对小肠出血做出诊断，但急性出血期诊断困难，治疗有时也很棘手。本文收集2007年1月至2011年11月数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)提示的小肠血管畸形急性出血患者13例，并进行腹腔镜辅助手术治疗，以探讨DSA诊断小肠血管畸形急性出血的价值及腹腔镜辅助切除病变小肠的可靠性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组13例患者中男9例，女4例;43～73岁，平均(58±8.4)岁。临床表现以反复便血为主，呈突发性、间隙性发作。病史1个月～8年。无呕血病史。2例出现失血性休克表现。

1.2 临床特征 患者以急性消化道出血为主要症状，常规检查一般为阴性，血红蛋白含量短期内可降至4～6 g/ml。术前行纤维胃镜及结肠镜检查，排除上消化道及结肠出血。

1.3 诊断 出血期采用Seldinger技术经股动脉穿刺，选择性行肠系膜DSA，分别选择肠系膜上动脉及肠系膜下动脉图像采集3～8幅/s，持续 12～15 s，必要时超选择性造影，采集影像包括动脉期、实质期及静脉期。根据出血的畸形血管，将导管直接超选择放置于畸形血管的供血动脉内，再次造影证实后，留置导管备用。其中6例曾行胶囊内镜或选择性肠系膜DSA，明确小肠血管畸形，内科保守治疗好转未进一步处理。

2 结果

2.1 DSA影像 (1)动静脉瘘，动脉相早期出现“双轨征”7例;(2)动脉期局部肠壁内壁密度增高，造影剂浓聚5例，见图1;(3)静脉相时肠系膜缘肠壁内静脉迂曲扩张1例，出血直接征象造影剂外溢，见图2。

2.2 13例均行选择性肠系膜DSA，术中造影定位下行腹腔镜辅助小肠部分切除吻合术10例、回盲部

图1 造影可见迂曲增粗的畸形血管

3 讨论

小肠血管畸形是下消化道出血的主要原因之一，病因尚不明确，有先天性血管发育异常，也可能为后天获得性血管退行性病变，还可能与慢性肠道粘膜缺血有关［2］。通常内镜检查只能显示肠腔黏膜表面的变化，可发现出血，但出血部位、原因却难以发现［3］。小肠血管畸形急性出血的术前定位诊断仍有较大困难，主要因小肠冗长，且肠襻移动度大、相互重叠;一旦出血，可能有85%的再出血率。临床表现通常仅为无痛性血便或黑便，既无特异性症状，又缺乏直观、清晰、有效的辅助检查方法。选择性血管造影是诊断小肠出血的重要方法。DSA对出血部位的发现率较高，为50% ～72%［4-5］，出血量为0.5 ml/min时即可做出诊断［6］。对于严重的出血，血管造影是首选方法［7］。超选择性动脉造影对于血管性病变确诊率较高，出血活动期诊断阳性率约90%［8-10］，可清晰显示造影剂外溢征象，准确判断活动性出血的性质与部位。逐渐被广泛应用于小肠出血的诊断，已成为血管畸形的主要诊断手段。

图2 局部肠腔内有较多的造影剂外溢

小肠血管畸形急性出血保守治疗虽有一定效果，但再出血率较高，加之栓塞止血患者可出现肠缺血、肠坏死等不良反应［11］，甚至发生肠梗阻。因此，对于出血量大、有血液动力学改变或非手术治疗效切除末端回肠造口1例;术中造影无法明确，内镜协助探查，明确出血部位，腹腔镜辅助下行小肠切除吻合术1例;导管造影及内镜协助探查均无法明确出血部位，行小肠双口造瘘观察1例。12例痊愈出院，1例(双腔造瘘者)术后第2天死于多脏器功能衰竭。术后病理报告提示动静脉畸形9例，毛细血管扩张2例，小血管球瘤1例。术后随访1～6年，均无再出血。果差的患者应果断手术治疗。腹腔镜小肠探查应由回盲部开始，术中使用无损伤抓钳，避免损伤肠管;为防止肠管滑脱，交替抓持肠管，两钳的距离为8～10 cm，检查过的肠管可由助手夹持定位。根据探查小肠的部位变换腹腔镜的位置，注意小肠全貌及双侧系膜;如发现系膜增厚或肠管异常，可标记后再探查其余部位，探查完毕后再进行相应处理。探查至屈氏韧带时，肠管相对固定，此时应确定是否在横结肠系膜根部，以防止定位错误，漏查部分小肠。探查过程中，通过视、触、光透，留置导管术中引导，不但可直接明确疾病部位、类型及范围，还可探查消化道有无其他畸形与病变［12］。经肠系膜动脉导管注入美蓝，病变处肠壁一般较正常明显增厚，近病变肠管侧系膜血管较正常扩张，外观青紫［13］。病变处肠壁美蓝染色出现“早出晚归”现象，本组11例通过这种方法找到出血病灶。内镜辅助探查小肠定位是有效的方法。手术麻醉过程中，患者血压下降，出血减少或停止，本组中1例患者肠系膜动脉导管注入美蓝后，“早出晚归”现象不明显，小肠造口并联合内镜进行观察与透照检查，肠壁血管清晰可见，极易发现肠腔溢出蓝色血性液体，可很快找到出血病灶。有时内镜检查亦不能发现，不能以盲目切除或扩大切除范围结束手术，应行小肠双口造瘘观察;本组1例患者即属此情况。术中内镜检查的应用已越来越引起人们的重视［14］。

由于将病变肠管提出腹腔外行小肠切除吻合、小肠造口内镜探查或小肠双口造瘘观察，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术可避免肠管以外其他脏器的触摸、刺激，有助于肠功能的恢复，减少了术后肠粘连的发生。腹腔镜辅助下小肠部分切除术，操作简单、手术时间短、患者创伤小、微创效果明显［15］，我们主张，腹腔镜下先阻断病灶两端小肠，适当扩大8～10 cm，用超声刀游离小肠系膜;对于较小的血管可直接用5 mm超声刀固化止血并切断;较粗的血管，则先用钛夹或外科夹夹闭再用超声刀切断;对于靠近系膜的较粗血管，可于腔镜下缝扎。根据部位选择腹壁切口约4 cm，用塑料保护套保护切口，再将病变肠管提出腹壁外行肠段切除吻合或小肠双口造瘘。

随着DSA的广泛应用，小肠血管畸形所致的急性出血检出率逐渐增加，也是目前可准确诊断小肠血管畸形急性出血的可靠手段，对于外科手术准确定位具有重要的指导价值，是减少手术盲目性、防止术后再出血的关键。术中内镜辅助定位不失为有效措施。腹腔镜辅助下切除病变肠段是治疗小肠血管畸形急性出血安全、有效的治疗方法，效果显著，不易遗漏病灶，术后无再出血，具有患者创伤小、康复快、腹腔探查范围广的优点，值得临床推广。

［1］赵洪川.胃肠道血管畸形［J］.中华内科杂志，2012，51(3):250-251.

［2］Raju GS，Nath S，Zhao X，et al.Duodenal diverticular hemostasis with hemoclip placement on the bleeding and feeder vessels:A case report［J］.Gastrointest Endosc，2003，57(1):116-117.

［3］智发朝.我国小肠疾病的研究现状［J］.世界华人消化杂志，2003，11(5):499-500.

［4］Lewis BS.Small intestinal bleeding［J］.Gastroenterol Clin North Am，1994，23(1):67.

［5］朱结辉，游箭，牟伟，等.选择性动脉造影对不明原因消化道出血的诊断价值［J］.中国医学影像技术，2003，19(3):298-300.

［6］Kavin H，Berman J，Martin TL，et al.Successful wireless capsule endoscopy for a 2.5-year-old child:obscure gastrointestinal bleeding from mixed，juvenile，capillary hemangioma-angiomatosis of the jejunum［J］.Pediatrics，2006，117(2):539-543.

［7］Abbas SM，Bissett IP，Holden A，et al.Clinical variables associated with positive angiographic localization of lower gastrointestinal bleeding［J］.ANZ J Surg，2005，75(11):953-957.

［8］朱结辉，游箭，牟伟，等.选择性动脉造影对不明原因消化道出血的诊断价值［J］.中国医学影像技术，2003，19(3):298.

［9］卢武胜，黄泽军，刘文秀，等.消化道出血血管造影及介入治疗价值［J］.介入放射学杂志，2001，10(3):138-140.

［10］Whitaker SC，Gregson RH.The role of angiography in the investigation of acute or chronic gastrointestinal haemorrhage［J］.Clin Radio，1993，47(6):382.

［11］Taylor MB.胃肠急症学［M］.潘国宗，译.2版.北京:中国协和医科大学出版社，2002:483-484.

［12］金兴硕，柳宏，连树华.腹腔镜辅助下治疗小儿下消化道出血13例［J］.中国微创外科杂志，2005，5(8):653-654.

［13］鲁重美，吕农华，钱家鸣，等.小肠血管病变合并出血的诊断和治疗:附16例报告［J］.中华消化杂志，1997，17(2):66.

［14］Anand AC，Patnaik PK，Bhalla VP，et al.Massive lower intestinal bleeding-a decade of experience［J］.Trop Gastroenterol，2001，22(3):131-134.

［15］胡伟国，马君俊，陆爱国，等.腹腔镜对小肠肿瘤的诊断与治疗［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9(5):395.