常规腹腔镜与单孔腹腔镜在结肠切除术中应用价值比较的Meta分析

于晓天，鱼海峰，蒋 超，张 楷，张 淼，张 云

(江苏大学附属宜兴医院，江苏 宜兴，214200)

微创外科是未来外科发展的重要方向，尤其近年 腹腔镜技术在胃肠道疾病诊治方面得到了长足发展。腹腔镜手术在结直肠手术中的应用越来越广泛，并得到广泛接受。国外大量临床随机对照研究已明确证实腹腔镜结直肠手术是安全、可行的，能达到与开腹手术相当的肿瘤根治性及较好的近期疗效，且与传统开腹手术相比，具有术后康复快、切口小、疼痛轻、住院时间短等优势［1-4］。与此同时，人们对术后美观及疼痛轻的要求也越来越高。因此，在常规腹腔镜手术的基础上，单孔腹腔镜技术逐渐发展，并迅速成为微创外科医生共同关注的焦点［5-6］。由于单孔腹腔镜技术开展时间不长，仍处于探索与发展初期，在结肠手术方面能否取得传统多孔腹腔镜手术的疗效，能否改善美容效果、减少手术创伤、减轻术后疼痛等，都值得商榷。因此，本研究收集对比单孔腹腔镜与常规腹腔镜结肠切除术的相关文献，通过Meta分析，评估单孔腹腔镜结肠切除术的有效性及安全性，并探讨其潜在优势与应用前景。

1 资料与方法

1.1 临床资料 检索 PubMed、Cochrane Library等数据库2002年1月至2012年10月公开发表的对比单孔腹腔镜与常规腹腔镜结肠切除术的临床对照试验，检索主题词包括:

“Single-incision laparoscopic”、“Conventional laparoscopic”、“Multiport laparoscopic”、“Colectomy”、“Complications”。检索语种为英语，最后一次检索时间为2012年10月30日。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准 (1)研究内容为对比单孔腹腔镜与常规腹腔镜结肠切除术的文献;(2)文献中至少提供一项手术相关指标或并发症对比的信息;(3)同一临床实验发表在多条文献中时，取最近期发表或已完成实验研究者;(4)检索文献语种为英语。

1.2.2 排除标准 (1)腹腔镜或腹腔镜辅助结肠切除术与开腹结肠切除术对比的研究;(2)病例报道、无法获取全文的文献，以及未将单孔腹腔镜与常规腹腔镜结肠切除术结果进行对比的文献;(3)动物实验研究;(4)非英语语种的文献。

1.2.3 文献质量评价与数据提取 所有纳入的研究均按QUOROM声明进行方法学质量评价与筛选［7-8］，三位研究者独立进行文献检索及数据提取，提取内容包括:文献作者、年份、样本量、干预措施、手术时间、术中出血量、中转开腹/增加穿刺孔率、住院时间、并发症发生情况等。有分歧的地方通过共同讨论解决。

1.3 统计学处理 通过Review Manager 5.0软件对数据进行统计学分析。异质性检验采用Q检验法，根据异质性检验结果，对分类变量，如中转开腹/增加穿刺孔率、术后并发症等，选择相对危险度(relative risk，RR)表示合成结果;对于连续性变量，如手术时间、术中出血量、住院时间等，选择均数差值(mean difference，MD)评估研究结果，仅包括提供标准差数据的研究被纳入分析。如异质性有限，选择固定效应模型(fixed effect model);如异质性明显，选择随机效应模型(random effect model)。通过Z检验计算合并效应量，P＜0.05认为差异有统计学意义。通过倒漏斗图评估文献的发表偏倚，方法是利用Egger线性回归衡量。

2 结果

2.1 纳入文献的基本情况 按检索策略，共18篇常规腹腔镜与单孔腹腔镜结肠切除术对比的文献被纳入本项Meta分析［9-26］。其中包括2篇随机对照研究［16，24］与 16 篇病例对照研究［9-15，17-23，25-26］，其中一项研究以海报的形式展示［15］。在纳入研究的患者中，678例施行传统多孔腹腔镜结肠切除术，542例行单孔腹腔镜结肠切除术，共1 220例患者。见表1。

表1 纳入Meta分析研究的一般资料

续表1

续表1

2.2 Meta分析结果 两种术式手术时间差异无统计学意义，合并均数差值(MD)为3.90(95%CI:-2.45 ～10.24，P=0.23，图 1);术中中转开腹/增加穿刺孔率、术后并发症发生率差异亦无统计学意义，合并相对危险度(RR)分别为1.67(95%CI:0.96～2.91，P=0.07，图 2)、0.89(95%CI:0.69～1.14，P=0.36，图3)。但单孔腹腔镜组术中出血量及住院时间明显优于常规多孔腹腔镜组，合并均数差值(MD)分别为-20.25(95%CI:-30.25 ～1.24，P=0.04，图 4)与-0.38(95%CI:-0.63 ～-0.13，P=0.002，图5)，差异有统计学意义。

2.3 发表偏倚分析 通过倒漏斗图评估文献的发表偏倚，利用Egger线性回归衡量。根据倒漏斗图中散点分布情况，结果发现在手术时间、术中中转开腹/增加穿刺孔率、术后并发症发生率比较的倒漏斗图上散点基本呈对称性分布，提示纳入的研究无发表偏倚或发表偏倚较小;而术中出血量及住院时间比较的倒漏斗图上散点呈现明显的不对称性，提示纳入的研究可能存在发表偏倚(图6、图7)。

图1 常规腹腔镜组与单孔腹腔镜组手术时间比较的Meta分析

图2 常规腹腔镜组与单孔腹腔镜组中转开腹/增加穿刺孔率比较的Meta分析

图3 常规腹腔镜组与单孔腹腔镜组术后并发症发生率比较的Meta分析

图4 常规腹腔镜组与单孔腹腔镜组术中出血量比较的Meta分析

图5 常规腹腔镜组与单孔腹腔镜组出院时间比较的Meta分析

图6 常规腹腔镜组与单孔腹腔镜组术中出血量比较的倒漏斗图

图7 常规腹腔镜组与单孔腹腔镜组出院时间比较的倒漏斗图

3 讨论

腹腔镜技术在结直肠手术中的应用已越来越广泛，国内外大量临床研究已证实腹腔镜与开腹结直肠手术具有相似的肿瘤根治性，较开腹手术具有出血少、患者创伤小、康复快、并发症少等优点［1-4］，有些地区或医院已将腹腔镜手术作为治疗结直肠疾病的首选术式。随着腹腔镜技术及手术经验的不断积累、腹腔镜器械的不断发展，人们对微创的理解越来越深，对术后疼痛及美观的要求也越来越高，在这样的时代背景下，单孔腹腔镜技术在不断摸索及质疑中应运而生。2008年Bucher等［27］开展首例单孔腹腔镜右半结肠切除术至今已有4年余，尽管在这期间单孔腹腔镜技术得到了迅猛发展，国外单孔腹腔镜结肠手术，也取得了较好疗效［19］，但目前仍处于初期探索阶段，对于开展单孔腹腔镜手术仍存有长期争议。有学者认为，单孔腹腔镜手术具有美观、患者疼痛轻、康复更快等优势;也有学者认为，单孔腹腔镜与传统多孔腹腔镜手术无明显差异，但手术难度却大大增加，能否达到传统腹腔镜手术的疗效存有疑问［28］。因此，与常规多孔腹腔镜结肠手术相比，单孔腹腔镜结肠切除术是否安全、有效，在手术创伤、术后康复、术后疼痛及美观等方面是否更具优势目前尚无定论。

本研究通过Meta分析的方法，共纳入2篇随机对照研究及16篇病例对照研究，通过对比两组手术时间、术中出血量、中转开腹/增加穿刺孔率、术后并发症发生率及住院时间，评估单孔腹腔镜结肠切除术的有效性及安全性，同时探讨其潜在优势及应用价值。本研究Meta分析结果显示，两种术式在手术时间、术中中转开腹/增加穿刺孔率、术后并发症发生率方面差异无统计学意义;而单孔腹腔镜结肠切除术术中出血量、住院时间明显少于常规多孔腹腔镜结肠切除术。根据这一结果，我们认为单孔腹腔镜结肠切除术是安全、可行、有效的，与常规腹腔镜手术具有相似的手术疗效。同时，在手术创伤、术后康复等方面单孔腹腔镜结肠切除术更具优势。尽管如此，我们仍需谨慎看待这一结论。首先，从术中出血量及住院时间对比的倒漏斗图中发现文献存在发表偏倚，这与纳入研究的文献质量有一定关联。本项Meta分析中，仅2项研究是随机对照试验。尽管在缺少前瞻性随机对照试验时，Meta分析应用于高质量的非随机对照试验仍是对已有结果做出综合定量评价的有效方法［29］，但却容易给研究结果本身带来一定的发表偏倚。其次，一些研究中样本量相对较小。此外，被纳入的文献中有的施行右半结肠切除术，有的施行左半结肠切除术，还有的行乙状结肠切除术，这同样会给分析结果带来一定偏倚。以上这些偏倚因素也许正是本项Meta分析中倒漏斗图出现不对称的原因所在。

有学者报道了关于常规多孔腹腔镜与单孔腹腔镜结肠切除术对比的随机对照研究，以探讨单孔腹腔镜结肠切除术在术后美观、术后疼痛等方面的潜在优势［24］。研究中分别有25例患者被随机分配到单孔组与常规多孔腹腔镜组，并邀请麻醉科共同参与，更加规范地评估患者术后疼痛。结果表明，在等量镇痛剂的条件下，施行单孔腹腔镜结肠切除术的患者术后疼痛明显轻于常规多孔腹腔镜组。同时，单孔腹腔镜组住院时间亦显著短于传统多孔腹腔镜组，并推测住院时间的长短与术后疼痛程度可能有一定关联。

本项Meta分析结果表明，对于具备丰富腹腔镜手术经验的外科医生而言，单孔腹腔镜结肠切除术安全、可行，与传统多孔腹腔镜结肠切除术具有相似的手术疗效，在手术创伤、术后康复、术后疼痛及美观方面可能更具优势，单孔腹腔镜技术在今后的发 展中具有广阔的应用前景。

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