腹腔镜胃转流术治疗2型糖尿病围手术期呼吸系统风险因素分析*

牟 琳，高 巍，王 勇

(中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳，110004)

进入21世纪，2型糖尿病已逐渐成为世界性健康及社会问题［1］。全球每年约290万人死于糖尿病相关并发症。据中国疾病预防与控制中心2011年统计，我国糖尿病患者已达9 240万，成为世界糖尿病第一大国［2］。胃肠减容手术起源于20世纪60年代的美国，因具有良好的控制体重作用逐渐在欧洲、北美得到推广。21世纪，人们对胃减容手术治疗2型糖尿病的疗效逐渐得到认识。自2009年我院开展腹腔镜胃转流手术治疗2型糖尿病，临床效果较好［3-4］，降低血糖效果确切，手术总有效率高。但围手术期需处理的问题较多，手术相对复杂，对护理提出的难度较高。我们从2009～2010年完成的可配合随访1年的2型糖尿患者中随机选取30例胃转流手术患者，结合围手术期护理特点，将常见的呼吸系统问题总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 资料均来源于中国医科大学附属盛京医院2009年1月至2010年1月接受胃转流手术的2型糖尿病患者，30例中男11例，女19例。2型糖尿病患者比例43%，糖尿病前期比例21%。我们将肺部并发症发生几率与以下风险因素相关联，试图发现肺部感染类并发症发生率与以下风险因素暴露间的关系。将30例患者分为低暴露风险组(n=9)，BMI平均(37±4.6)kg/m2，平均(43.3±12.5)岁;中暴露风险组(n=12)，BMI平均(41±7.2)kg/m2，平均(47.1±9.9)岁;高暴露风险组(n=9)，BMI平均(39.9 ±4.2)kg/m2，平均(41.9±13.2)岁，患者术前详细情况见表1。

1.2 术前呼吸系统风险因素

1.2.1 术前心肺功能评估 常规微创手术均需应用CO2建立人工气腹，压力维持在13 mmHg，术中患者需变换体位，导致回心血量减少，周围组织灌注不足。气腹压力大于15 mmHg，可加重内脏器官如肾脏血流灌注困难，增加手术负担，同时因膈肌抬高导致术后肺部并发症增加。因此，术前仔细评估，检查心肺功能，如出现肺功能异常或血气分析异常均视为增加1分。指导患者正确呼吸与咳痰方法，以促进术后康复。

1.2.2 术前药物 术前用药分为三类，包括镇静类、抑制腺体分泌及抗生素。由于糖尿病患者容易发生感染类并发症，在抗生素及抑制腺体分泌药物选择方面应慎重。合理的药物选择对于防止呼吸系统并发症至关重要。术前应用抑制腺体分泌药物达30 min视为合格，否则认为存在暴露风险，增加1分。

1.2.3 术前呼吸系统锻炼 术前嘱患者停止吸烟2周，每天通过吹气球进行肺部功能锻炼，通过肺功能检查评估肺部感染并发症发生率。遵循以上原则视为合格，否则视为暴露。

1.3 术中护理 全麻后患者取大字位，因此类患者BMI较高、较肥胖，患者双侧上肢外展并用托手板支撑，外展应小于70度，以免损伤神经;两侧骨盆及下肢分别用盆托、脚托固定，双下肢膝关节用约束带加棉垫固定。眼部涂眼膏保护。术中密切观察术者操作，尤其置入球囊胃管注入美蓝测漏时，密切关注有无反流及误吸。同时，防止多余美蓝流入眼部。如吸痰时无美蓝则视为合格，否则视为暴露，增加1分。

1.4 术后护理 由于此类患者体重较高，我们主张患者术后6 h下床活动，24 h后肺部功能锻炼，包括吹气球等。如患者不能坚持，视为暴露，增加1分。

1.5 暴露程度分层 按患者呼吸系统风险暴露程度分层，每增加1项增加1分。

1.6 术后呼吸系统并发症 术后按患者有无呼吸困难、呼吸系统影像学证据及细菌学证据将并发症分为无、轻、中、重四个等级。无任何暴露因素为无;存在任何1项暴露为轻;存在2项为中;超过3项为重。

1.7 统计学处理 应用SPSS 11.5软件进行统计学处理。计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者均顺利完成手术，术后顺利康复出院，无围手术期死亡病例及退出观察者。结果见表2、表3。

表1 不同暴露风险患者一般情况比较(±s)

表1 不同暴露风险患者一般情况比较(±s)

P ＞0.05

分组 例数(n)BMI(kg/m2)年龄(岁)手术时间(t/min)低风险937 ±4.6 43.3 ±12.5 131 ±27中风险 12 41±7.2 47.1±9.9 119±15高风险939.9 ±4.2 41.9 ±13.2 143 ±31

表2 围手术期暴露与术后肺部并发症(n)

表3 围手术期暴露风险与肺部并发症(n)

3 讨 论

随着经济发展及生活习惯的改变，2型糖尿病已迅速成为严重的健康问题及社会问题。此类内分泌代谢疾病发病率正以惊人的速度在以中国为代表的发展中国家迅速增长［2］。

手术作为唯一有效可长期控制血糖稳定的治疗方式正在逐渐被代谢外科及内分泌科医生所接受。2012年发表于新英格兰医学杂志的两篇不同中心的随机对照研究分别证实腹腔镜胃肠减容手术对于控制2型糖尿病的临床缓解率明显优于标准内科治疗［5-6］，尤其腹腔镜胃转流手术以其良好的治疗效果及相对较低的并发症发生率逐渐得到认可。由此可见，2型糖尿病的外科治疗已得到国际医学界的公认。

然而，感染是2型糖尿病患者的常见并发症，尤其肺内感染。通过我们的研究发现，接受手术的患者，如术前评估处于低风险组，其术后严重肺内感染风险相对较低;如术前评估中、高风险组，术后肺内感染风险较高。肺内感染与术前、术中暴露风险相关性分析发现，术中反流导致术后严重肺内感染的风险最高，而术后肺部功能锻炼在一定程度上可有效减少术前暴露对呼吸系统的损害。

本研究结果显示，风险因素中术前药物、术前血气分析异常导致术后严重呼吸系统并发症发生率较低。相对而言，术前有意识的肺部功能锻炼、术中反流控制及术后早期功能锻炼对于防控重度呼吸系统并发症显得尤为重要。基于以上研究发现，我们改进术前呼吸系统防控力度。首先，戒烟、戒酒1个月，以改善上呼吸道纤毛运动。第二，嘱患者适当增加肺部主动运动，包括吹气球等锻炼，增加肺活量，持续1周。第三，适当增加房间湿度，增加饮水量，湿化气道。如有影像学证据，术前需应用雾化吸入3 d，以改善气道功能。对于术中反流的防控，主要有:(1)术前建立有效的胃肠减压，以减轻胃肠道压力;(2)术前应用抑制分泌及抑酸药物，降低胃液pH值及呼吸道分泌物，术中置入球囊胃管前，气管插管维持一定球囊压力;尤其球囊胃管注入美蓝测漏时，应注意球囊压力;(3)测漏美蓝容量尽量少于50 ml，测漏后尽快完全吸出，防止出现反流误吸。对于术后功能锻炼，我们主张患者术后第1天拔除尿管后即下床活动。同时，术后24 h开始肺部功能锻炼，包括体位排痰、吹气球等。此外，气道湿化与应用抗菌药物是必要的。

总之，腹腔镜胃转流手术对于控制2型糖尿病的疗效已得到国际公认，术前仔细评估，按预案进行预防与治疗，肺部并发症是完全可控的。

［1］Couzin J.Medicine.Bypassing medicine to treat diabetes［J］.Science，2008，320(5875):438-440.

［2］Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362(12):1090-1101.

［3］Wang Y，Liu J.Combination of bypassing stomach and vagus dissection in high-fat diet-induced obese rats--a long-term investigation［J］.Obes Surg，2009，20(3):375-379.

［4］Yong W，Shibo W，Jingang L.Remission of insulin resistance in type 2 diabetic patients after gastric bypass surgery or exenatide therapy［J］.Obes Surg，2012，22(7):1060-1067.

［5］Mingrone G，Panunzi S，De Gaetano A，et al.Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes［J］.N Engl J Med，2012，366(17):1577-1585.

［6］Schauer PR，Kashyap SR，Wolski K，et al.Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes［J］.N Engl J Med，2012，366(17):1567-1576.