PFNA与DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较

段文江，吴 宇，赵红军，高苏宁，邱康宁

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，占髋部骨折的60% ～70%。对于高龄患者来说，这种骨折在1年内的死亡率为15% ～20%［1］。随着我国人口寿命的延长、老年人社会活动增加，这种骨折形式的发生率也在逐渐增加。目前股骨粗隆间骨折进行手术复位内固定治疗已成为临床共识。我院自2008年6月～2011年2月随机分别采用防旋股骨髓内钉(PFNA)与动力髋螺钉(DHS)治疗108例老年股骨粗隆间骨折患者，现分析报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组108例，男性48例，女性60例;年龄63～92岁，平均75.5岁。致伤原因:摔伤71例，道路交通伤37例。左侧57例，右侧51例。骨折按Evans-Jensen分型［2］:Ⅰa型10例，Ⅰb型16例;Ⅱa型26例，Ⅱb型32例;Ⅲ型14例;Ⅳ型10例。均为外伤闭合性骨折。其中10例合并有其他骨折，20例合并冠心病，12例合并糖尿病，8例合并有肺部疾病。X线片显示均有不同程度的骨质疏松。两组患者的年龄、性别、并发症和骨折类型无明显差异，P＞0.05，具有可比性。

2 方法

2.1 术前处理 患者入院后给予患侧胫骨结节或皮肤牵引，拍摄双侧股骨正侧位片，测量颈干角和股骨髓腔粗细，以便准备合适的DHS钢板及PFNA钉。常规给予低分子肝素抗凝治疗(术前24h停用)，有并发症者请相关科室会诊协助进行系统治疗。正确评估患者对手术的耐受性和术后康复能力。

2.2 PFNA组 神经阻滞麻醉，术前半小时常规预防应用抗生素1次，患者仰卧于骨科牵引床上，患肢中立位内收约15°。C臂X线机透视下纵向牵引复位，随后在股骨大转子上方做5cm切口，以大转子顶点内侧0.5cm处进导针，确定导针在髓腔后，空心钻扩孔，选择合适直径的PFNA主钉插入髓腔，并将导针拔除，调节主钉深度及前倾角，置入螺纹导针。C臂确定导针位置良好，测量所需螺旋刀片的长度，选择相应的螺旋刀片敲入，锁定螺旋刀片，根据骨折和骨质情况选择静力或动力拧入远端固定螺钉。经过C臂透视确定PFNA固定良好后安装尾帽，术区冲洗止血，留置引流管，逐层缝合，闭合切口。

2.3 DHS组 神经阻滞麻醉，术前半小时常规预防应用抗生素1次，患者仰卧于骨科牵引床上，患肢中立位内收。C臂X线机透视下牵引复位，在患侧大转子下2～3cm处向下做股外侧直切口，在股外侧肌下间隙分离，充分暴露大转子下方约8cm的股骨面，于股骨粗隆下2cm处往股骨头方向钻入导针，保持135°颈干角和15°前倾角。C臂X线机确定导针位置良好，测量导针在股骨颈段的长度，钻孔，攻丝(骨质疏松明显者不用攻丝);拔出导针，拧入合适长度的粗螺纹钉，钉尾与股骨外缘平;选用合适长度的套筒钢板，螺钉固定于股骨干外侧。对于不稳定骨折，可在粗隆部加1枚拉力螺钉抗旋转。随后安装尾帽，术区冲洗止血，留置引流管，逐层缝合，闭合切口。

3 术后处理

术后所有患者常规应用抗生素2～3d，调节水电解质平衡，并积极抗骨质疏松治疗，同时给予气压泵及低分子肝素钙预防血栓治疗，其中伴随并发症者继续原有控制治疗24～48h拔除引流。PFNA组术后第2天坐起活动，并早期行下肢肌肉主动舒缩锻炼;2周后在床上自行翻身，约4周后下地扶拐行走。DHS组术后第1天开始行股四头肌等长锻炼，术后第3～4天可坐起，第6～8天在床上主动伸屈膝及髋关节。稳定骨折病人术后第4～5周扶拐下地，不稳定骨折病人术后8～10周摄片见骨痂形成方可扶拐逐渐负重。

4 观察指标及疗效标准评定 患者获得9～18个月随访，多数患者均获得骨性愈合。记录患者手术时间、术中出血量、术后负重时间和术后并发症发生情况、疗效及骨折愈合时间等，术后髋关节功能按Harri评分［3］标准:即功能47分，疼痛44分，关节活动5分，畸形4分:总分100分，90～100分为优秀，80～90为良，70～79为中，＜70分为差。

5 统计学方法

将数据均录入SPSS18.0软件包进行统计学分析。计算各参数均值、标准误，两样本均数比较用t检验，多样本均数比较用q检验，率的比较用卡方检验校正，P＞0.05被认为有统计学差异。

结 果

1 两组手术时间、术中出血量、术后负重时间及骨折愈合时间比较见表1。PFNA组较DHS组手术时间短、术中出血量少，术后患肢负重早，骨折愈合快。

2 疗效评定及并发症情况见表2，典型病例见图1～2。

表1 两组手术时间、术中出血量、术后负重时间及骨折愈合时间比较

表2 两组疗效评定及并发症情况

图1 患者男性，75岁，摔伤致左侧股骨转子间骨折。a.DHS固定术后X线片，内固定满意;b.术后10周出现内固定切出、骨折移位;c.术后12周再次手术，给予全髋关节置换

图2 患者男性，72岁，交通伤致右侧股股转子间骨折(31-A2型)。a.术前X线片;b、c.闭合复位PFNA内固定术后X线片

讨 论

1 老年股骨粗隆骨折的研究现状

股骨粗隆间骨折是老年人常见的髋部骨折，多伴有骨质疏松及合并严重的内科疾患，围手术期并发症较多，手术风险相对较大。以往在临床工作中，我们多采用非手术治疗方法，但长期卧床易导致坠积性肺炎、压疮、静脉血栓等并发症，病死率高达15% ～20%。近年来，随着内固定技术的不断发展、围手术期治疗水平的逐年提高，股骨粗隆间骨折采用手术治疗已成为广大医师的共识。

股骨粗隆间骨折治疗关键是降低死亡率和减少髋内翻畸形［4］。目前，此类骨折的手术方法有髓外和髓内两种内固定系统。前者以动力髋螺钉(DHS)为代表，后者以防旋股骨髓内钉(PFNA)为代表。

2 两种内固定物的生物力学特点

DHS又称Richard钉，属于板式髓外固定系统，于1967年开始应用于临床，曾被认为是股骨粗隆间骨折的主要治疗方法［5］。其钢板近端套筒与钢板结合部位抗弯力大，固定十分牢固，并具有较好的滑动和加压的功能，兼有静动两性加压作用，在对骨折端进行收缩和加压时，还能起到内固定。而DHS滑动钉与DHS钢板的连接较为灵活，在冠状面和矢状面有一定的可调范围，因此操作比较方便。但其手术切口大、术区暴露广，出血较多，手术部位接近骨折部位，属于半闭合复位手术;其最突出的缺点就是缺乏一种有效的内侧支撑，抗扭转力量差，尤其对不稳定型股骨粗隆间骨折，股骨距失去支撑，钢板的承受应力加大，易造成股骨头的切割或钢板的折断、骨折移位等并发症。多年临床研究表明，DHS仅较适用于稳定性骨折，并非不稳定股骨粗隆间骨折的理想固定方法［6-7］。

PFNA是AO学会在PFN的基础上研制的新一代髓内内固定系统，以螺旋刀片代替2枚螺钉，具有加压和抗旋转作用。其相对于 DHS，优势明显:(1)PFNA的负重轴更靠近髋关节，力臂较DHS显著缩短，可将负荷直接传至股骨干，增加固定强度和力学修复稳定性。(2)PFNA是微创固定系统，无需对骨折端及软组织剥离，保护了骨折端生物环境，体现了BO和微创外科的精髓，有利于骨折愈合，手术操作简单，暴露时间短，无需扩髓，避免内在性失血的发生，降低了手术风险。(3)螺旋刀片锁定技术的设计，对于伴有骨质疏松的老年患者尤为适用。PFNA的十字螺旋刀片能够在打入中进行旋转，并可以填压骨质，其尖端的接触面与骨质形成了锚合力，因此能够更加坚强地给予股骨头颈的固定。而刀片与主钉之间的特殊形态，还有效地限制了刀片的旋转，使患者有更好支撑效果。同时，刀片的置入还不需要对患者进行扩髓，因此避免了骨量的流失。PFNA组术后随访，并发症远少于DHS组，对比满意。(4)主钉设计为空心，只需一小切口，令导针进入髓腔后，即可顺利完全后操作;此外主钉的解剖型6°外翻角设计，股骨大转子顶部插入方便，远端锁定孔可静态或动态锁定，可早期下床活动。(5)主钉加长的尖端和凹槽设计，使术中插入方便，同时可避免局部应力的集中，减低断钉和钉尖处再骨折的发生率。

3 应用PFNA的注意事项

尽管PFNA有许多优点，但随着临床的广泛应用，仍不同程度地出现了内固定切出、髋内翻及骨折延迟愈合等手术并发症［8-9］。故需注意以下几点:(1)术前准备应充分，应准确测量股骨髓腔，选择合适的髓内钉:主钉过细可导致髓内钉在髓腔内摆动，引起股骨切割，造成再次骨折;过粗导致插入困难或失败。(2)术中使用牵引床，在C臂机辅助下尽可能使骨折复位满意，便于术中微创操作，减小创伤，缩短手术时间。(3)开口要准确，进针点一般选择在大转子定点略偏内侧、后侧，严禁置于梨状窝内，否则髓内钉偏内侧;髓内钉的放置要准确，髓内钉偏内侧时，在击入时可能会造成股骨距和内侧皮质的骨折;偏外侧击入时阻力增加，会造成外侧皮质骨折。(4)螺旋刀片正位应在股骨头颈的中下1/3部位，侧位在颈中线并在股骨头关节面下5～10mm，此区域骨密度高，可增加刀片的把持力，减少切割，降低术后并发症。(5)螺旋刀片在击入后拧紧对骨折端有一定的加压作用，如果骨折端分离较大，要适当减少螺旋刀片的长度。此外螺旋刀片要一次性击入，避免更改导致稳定性降低。

综上所述，PFNA较DHS设计更合理，体现了BO和微创外科的理念，无需骨折解剖复位，对骨折周围暴露少，充分保护血运;操作简单，创伤小，骨折固定牢靠，并发症少，有利于早期功能锻炼，是目前治疗老年股骨粗隆骨折的理想方法。

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