机动车驾驶员方向盘撞击伤的特点及救治体会

刘朝普，高劲谋，胡 平，李昌华，何 平

机动车驾驶员受伤机制复杂，撞击形式可以是前撞、后撞、侧撞甚至是翻车，车辆的速度、安全带是否使用等这些因素均可影响驾驶员损伤程度［1］。交通事故类型不同，驾驶员受伤的部位及程度不同。本文收集交通事故中，驾驶员因方向盘撞击伤住院患者的临床资料，分析此类撞击伤的损伤机制、伤情特点，总结救治经验。2007年1月～2011年12月我科共救治机动车驾驶员在交通事故中方向盘撞击伤122例，将其诊治情况报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组122例中，男性107例，女性15例;年龄20～60岁，平均(30.2±1.71)岁。伤后入院时间0.5h～3d。致伤原因:122例均有方向盘撞击;合并有其他致伤因素包括头颈部撞向挡风玻璃33例，操纵杆等部件撞击躯干和四肢27例，安全带伤17例，气囊伤12例，车门及脚踏板伤8例。方向盘撞击部位:胸部53例、腹部47例、骨盆会阴9例、头部7例、四肢6例。

本组多发伤81例，单纯伤41例。胸部损伤64例，其中血气胸31例，肺挫伤42例，肋骨、胸骨骨折33例，钝性心脏伤19例(心肌挫伤15例，心脏破裂1例，心包积液3例)，支气管破裂3例，膈肌破裂9例;腹部损伤56例，其中脾脏伤18例，肝脏伤23例，胰腺伤11例，十二指肠破裂6例，胃与小肠破裂9例，结肠破裂5例，肾挫裂伤10例，膀胱破裂2例，后尿道断裂1例，肠系膜及大网膜裂伤6例;颅脑损伤18例，颈椎骨折或脱位7例;颌面部损伤9例;骨折41例，其中四肢骨折16例、骨盆骨折12例，脊柱骨折8例，多处骨折5例;严重皮肤软组织伤7例。多发伤损伤严重度评分(ISS)10～57分，平均19.6分;≥16分44例。

2 治疗方法

本组行颅内血肿清除术7例;颌面部修复术5例;剖胸手术18例;剖腹手术45例;同时开颅开腹2例，开胸开腹1例。髂内动脉或腹腔动脉造影栓塞4例;四肢及骨盆或脊柱骨折病情稳定后再行确定性手术29例。手术治疗方式见表1。

表1 手术方式

结 果

本组122例中，手术102例，急诊手术76例次，限期或择期手术48例次。进ICU 32例，ICU停留时间2～25d，平均5.24d。住院时间5～62d，平均19.32d。治愈115例，治愈率94.3%。死亡7例，死亡率5.7%，其中颅内血肿并发脑疝1例，严重脑挫裂伤合并肝破裂1例，硬膜下血肿合并双肺严重挫裂伤1例，严重心肌挫伤1例，心脏破裂1例，双肺挫伤合并肝、脾破裂继发急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)1 例，腹部损伤1例术后死于脓毒血症并肠道出血。

讨 论

方向盘撞击伤为道路交通事故中驾驶员常遭遇的一种独具特点的损伤类型［2］。车祸时，行驶的车辆骤然减速，由于受惯性作用，驾驶员很容易撞击方向盘致伤，方向盘是导致驾驶员严重胸腹部损伤的重要因素之一［3］。根据方向盘高度以及驾驶座位角度不同，造成的损伤部位也有差异。本组有胸部伤者64例(52.5%)，有腹部伤者56例(45.9%)。方向盘伤主要受伤部位在胸部和腹部。方向盘撞击胸或腹部时，由于膈肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔之间压力梯度骤增，可致膈肌破裂，膈肌损伤发生率高。头面部撞击方向盘或挡风玻璃造成头面部损伤，严重的头部损伤是患者致死的主要原因，本组死亡7例中有3例与颅脑创伤有关。

交通事故伤系高能量伤，伤情复杂严重，迅速、准确诊治是抢救成功的关键。对于伤情危重者，紧急情况下诊断与治疗同时进行，不应行耗时的辅助检查;根据病史、体检、胸腹腔穿刺等迅速作出是否剖胸剖腹的决定。当血流动力学稳定时，则应施行全面检查，避免漏诊［4］。对于怀疑有胸、腹部损伤的患者，反复胸、腹部CT复查可以减少漏诊，及时发现隐匿性损伤。本组开胸、开腹手术分别为28.1%(18/64)和80.4%(45/56)，高于钝性胸腹部损伤［5］。肺部深裂伤出血多者，我们行敞开裂口深部血管结扎，避免不必要的肺切除。连枷胸或大量血胸需行剖胸探查时，如有膈肌破裂可经胸膈肌修补，本组9例膈肌破裂经胸修补3例，否则经腹膈肌修补较好。本组20例胃肠道破裂(十二指肠破裂6例，胃与小肠破裂9例，结肠破裂5例)患者，肠造口4例，其中1例是因腹腔严重感染死亡，另3例行Ⅱ期肠道重建。16例行Ⅰ期手术修补或切除吻合，仅1例可能因吻合技术原因，出现吻合口瘘，其余患者顺利愈合。作者体会大部分肠破裂患者行Ⅰ期修复是可行的。对紧急剖胸、剖腹术中难以完成确定性手术的濒死病人，可采用损伤控制的方法［6］。

诊治中应注意几种类型的损伤。钝性心脏伤在驾驶员撞车事故中发生率较高，因其临床表现无特异性，往往被其它严重伤情掩盖。方向盘直接暴力将心脏挤压于胸骨和脊柱之间，可致钝性心脏伤。Berg等［5］报告的1 661例钝性胸腹部创伤患者，钝性心脏伤占6.3%。本组驾驶员胸部损伤中，心脏损伤19例，占15.6%(19/122)，高于文献报道。严重心脏挤压伤可迅速致患者死亡，本组1例胸部被方向盘挤压患者，救出后约30min出现呼吸心跳停搏，经积极抢救，呼吸心跳恢复，第2天仍然死于ICU。此例患者全身CT及心血管彩超仅发现胸腔有少量积血，但静脉血中心肌酶谱及肌钙蛋白I均明显升高，提示有严重心肌挫伤，可能是导致患者死亡的原因。我们对方向盘撞击伤的患者常规检查心肌酶谱、肌钙蛋白I、超声心动图，可显著降低钝性心脏伤的漏诊率。由于心脏挫伤轻者可无症状，在补充血容量时，大量、快速输液导致心功能下降，出现心衰，甚至血压下降，误认为血容量不足，继续过负荷补液，形成恶性循环，导致严重后果。

腹部伤中，胰十二指肠由于位置较固定、游离度差，易被方向盘挤压至L1、2椎体上，损伤发生率较高。文献报道胰腺损伤和十二指肠损伤分别占腹部钝性损伤的1% ～2%［7-8］和 3% ～5%［9］，本组胰腺损伤和十二指肠损伤各占腹部损伤的19.6%(11/56)和10.7%(6/56)，明显高于一般腹部损伤。胰十二指肠大部分位于腹膜后，早期损伤的症状与体征不明显，容易漏诊，甚至在手术探查时也有漏诊可能。本组11例胰腺损伤6例入院后即确诊，5例在入院后1～5d才确诊胰腺损伤。1例方向盘致胰腺损伤，在当地医院行剖腹探查，未发现及处理主胰管断裂，术后出现胰腺假性囊肿并腐蚀胃十二指肠上动脉，导致大出血，填塞止血后转入我院，在我院行选择性动脉栓塞及囊肿外引流后获救。6例十二指肠伤中3例在入院后2～5d得到确诊。1例十二指肠破裂在当地医院未获诊断，3d后转入我院确诊并行手术治疗，经积极诊治最终治愈。另1例十二指肠伤早期手术漏诊，形成高位肠瘘，并发腹腔内脓肿，肠道出血死亡。我们认为一旦高度怀疑胰十二指肠损伤，就应及早施行剖腹探查。

手术时不能忽略十二指肠或结肠后的血肿探查，因该处肠管有腹膜后破裂的可能。笔者治疗1例十二指肠和1例结肠后血肿，打开血肿后发现十二指肠降段后侧两处破裂和升结肠腹膜后破裂，均有肠内容物溢出，得到及时妥善处理。而另1例首次手术时，因遗漏十二指肠腹膜后破裂的处理，导致脓毒症、肠道出血死亡。

［1］ Vaca FE，Anderson CL，Herrera H，et al.Crash injury prediction and vehicle damage reporting by paramedics［J］.West J Emerg Med，2009，10(2):62-67.

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