伤椎置钉短节段固定并植骨治疗胸腰椎爆裂骨折

赵瑞林，刘加元，张成亮，刘守正

后路短节段固定是治疗胸腰椎爆裂骨折的经典术式，我科自2009年11月～2011年3月采用该术式治疗胸腰椎爆裂骨折74例，取得了较好的临床效果，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组74例，男性46例，女性28例;年龄25～55岁，平均37.8岁。致伤原因:高处坠落伤36例，道路交通伤27例，重物砸伤11例。损伤部位:T11骨折6例，T12骨折27例，L1骨折30例，L2骨折6例，L3骨折5例。本组病例均为单节段损伤，椎体压缩＜2/3，椎管占位率＜50%，伤椎椎弓根无骨折，无严重骨质疏松。16例合并神经损伤，根据ASIA分级标准评定，B级4例，C级6例，D级6例。

2 手术方法 本组均为全麻俯卧位，以伤椎为中心后正中切口，显露伤椎及其上下相邻椎的椎板、关节突及横突。胸椎采用Roy-Camille法、腰椎用Weinstein法定位椎弓根入钉点，方向与椎板垂直，深度达正常椎体80%，伤椎椎弓根螺钉长度以过椎弓根未进入椎体骨折处为宜，伤椎双侧置入椎弓根螺钉。选择合适长度的连接棒并按固定区脊柱正常矢状面生理弧度预弯，安装连接棒撑开复位，透视确认伤椎复位、后凸畸形消失。有明显神经损伤者行椎板切除减压。将骨折较重、椎弓根相对不完整一侧的连接棒取下，取出伤椎椎弓根螺钉，将特制的植骨漏斗插入钉道，经漏斗将人工骨颗粒打压进入伤椎椎体内，植骨量一般为2～4g，植骨侧椎弓根不再置钉，伤椎上下相邻椎体椎弓根钉安装连接棒，连接横连杆，放负压引流，关闭切口，手术结束。

3 术后处理 术后常规应用抗菌素3d预防感染，24～48h拔出引流管。术后3d疼痛缓解后开始腰背肌锻炼，术后2周佩戴胸腰部支具下床活动，支具佩戴3个月。

4 结果 本组手术出血量220～480ml，平均280ml;手术时间120～170min，平均145min。随访12～27个月，平均17个月。随访1年时均获骨性愈合，术中置钉位置良好，未发生血管、神经损伤，无内固定物断裂及松动。术后脊髓功能根据ASIA分级评估均较术前有2～3级的恢复。手术前、后、随访期间疼痛程度及影像学测量指标对比分析见表1。

表1 术前、术后、随访期间各项评估指标比较

讨 论

胸腰椎爆裂骨折较少发生椎弓根骨折，生物力学研究表明［1］椎弓根提供了至少60%的抗拔出力强度及80%的轴向刚度。为伤椎置钉的可行性提供有力依据。经伤椎螺钉内固定具有以下优点:(1)显著优化内固定系统的应力分布，增加对骨折椎体的把持力，使内固定更加坚强可靠;(2)协助术中进行骨折复位，其在撑开复位中的支点作用可使复位更加符合力学机制，增加复位的力量，有利于椎体高度的恢复;(3)提供良好的三点固定，降低了内固定系统的悬挂效应，从而减少后凸的形成;(4)螺钉的增加可以提高内固定系统对椎体的把持力，减少钉-骨界面的微动，从而减少远期并发症。陈艺等［2］通过短节段椎弓根钉固定术的生物力学研究得出的结论，5枚螺钉固定方式可以提高生物力学稳定性，稳定效果优于传统的4枚钉固定，本组伤椎置钉，均无松动、断裂现象，明显增加了伤椎固定的稳定性。

爆裂骨折的椎体经椎弓根钉撑开间接复位，恢复了其高度和外形，但压缩破坏的松质骨无法膨胀，椎体内部出现空腔，即所谓“蛋壳”效应，其空腔不能达到完全骨性愈合，只能被纤维结缔组织填充，造成椎体抗压稳定性差，致后期椎体高度丢失、后凸角增大、内固定失败［3］。伤椎内植骨，增加了骨量，产生容积效应，能较好的改善骨折椎体的力学性能，恢复其刚度及强度。人工骨不仅能诱导骨生长，而且为骨的爬行替代起支架作用。

经伤椎椎弓根置钉，有利于伤椎复位，并提供更为坚强的固定;经伤椎椎弓根钉道植骨，有效避免了“蛋壳”效应，保证了远期疗效。没有后外侧植骨融合，避免了后期脊柱运动节段的丢失。伤椎置钉短节段固定并植骨是治疗胸腰椎爆裂骨折的理想方法。

［1］张成亮，盛威忠，谭诗平，等.单节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折［J］.实用骨科杂志，2011，10(2):100-101.

［2］陈艺，白波，孙辉，等.短节段椎弓根钉固定术的生物力学研究［J］.中华创伤杂志，2010，28(1):74.

［3］劳克诚，张斌，卢延胜，等.后路环形减压伤椎植骨内固定治疗胸腰椎爆裂骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26(7):612-613.