前后环联合重建固定治疗C型骨盆骨折

王朝晖，何波涌，唐艳平，彭中财，赵快平，吴石华，谢仙勇，曾敏川

骨盆骨折系高能量损伤，早期死亡率约10%［1］。C型骨盆骨折是最严重的一种类型，骨盆前环耻骨联合分离或耻、坐骨上下支骨折，后环骶骨、髂骨骨折或骶髂关节分离，系旋转和垂直双重不稳定骨盆骨折，往往合并失血性休克及其他脏器损伤，有较高的死亡率及致残率，临床处理棘手。已往常采取牵引、骨盆悬吊等非手术治疗，疗效差，并发症多，致残率高。随着对骨盆骨折研究的深入，近年来多主张手术干预重建骨盆前后环的稳定性［2］。2005年7月～2011年12月，我科对29例C型骨盆骨折采用前后环联合重建固定治疗，疗效满意，报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组29例，男性18例，女性11例;年龄18～61岁，平均41.5岁。致伤原因:坠落伤7例，道路交通伤19例，重物压砸伤3例。合并损伤:肝破裂1例，后尿道损伤11例，直肠损伤2例，阴道损伤1例，会阴部撕裂伤4例，颅脑损伤9例，肋骨骨折血气胸6例，四肢骨折8例，脊柱骨折脊髓损伤1例，腰骶丛神经损伤2例;失血性休克13例。按Tile分型标准［3］均符合C型骨盆骨折:C1型14例，C2型11例，C3型4例。入院时间伤后2h～16d。

2 早期处理

入院后即按损害控制理念处理，早期给予抗休克并请相关科室协助积极处理危及生命的合并伤。急诊剖腹探查肝破裂修补1例，结肠造瘘2例，胸腔闭式引流6例，开颅血肿清除去骨瓣减压2例，尿道损伤由泌尿外科会诊留置导尿管引流。术前常规骨牵引，对血流动力学不稳定者，除输液输血扩容纠休克外，予以骨盆捆绑固定或急诊骨盆外固定器固定。术前常规拍摄骨盆前后位、骨盆入口、出口位X线片，行骨盆CT扫描及三维重建并测量骶髂螺钉理想钉道参数以指导术中骶髂螺钉应用。术前行肠道准备，预防性应用抗生素。

3 手术方法

所有病例在血液动力学稳定、无手术禁忌证前提下，于伤后6～18d行骨盆前后环重建固定手术，根据骨折类型，选择手术入路及固定方式。(1)骨盆前环重建固定方法:耻骨联合分离或近耻骨联合骨折者，采用耻骨联合上弧形(Pfannenstiel)切口重建钢板螺钉内固定(9例);耻骨支骨折或合并髋臼、髂骨骨折者，采用髂腹股沟入路(9例)或改良Stoppa入路(4例)重建钢板螺钉内固定;前环开放性骨折、行结肠造瘘或合并伤严重手术耐受性差者，闭合复位前环骨折以骨盆外固定器固定(7例)。(2)骨盆后环重建固定方法:骶骨骨折/骶髂关节脱位，牵引下可复位者，采用C型臂X线机监视下结合术前CT影像测量的理想钉道参数经皮骶髂螺钉固定(19例);骶髂关节骨折脱位难复位或合并邻近髂骨骨折者，采用髂腹股沟入路以2块重建钢板行骶髂关节前方固定(10例)，同时延长切口复位重建钢板螺钉固定前环、髋臼和髂骨骨折。四肢脊柱骨折同期或分期处理。

4 术后处理

抗生素使用2～3d，24～48h后拔出引流管，被动活动关节和静力性肌收缩功能锻炼，术后1周复查骨盆前后位、入口位和出口位X线片及CT，定期复查X线片，视骨折愈合情况决定扶拐下地负重行走时间。

5 术后评估

影像学评估参照Tornetta和Matta骨折移位评定标准［4］，测量术后X线片及CT扫描骨盆后环分离移位的最大距离，＜4mm优，4～10mm良，10～20mm可，＞20mm差。功能评估参照Majeed评分系统［5］，包括疼痛30分，工作20分，坐10分，性功能4分，站36分(包括辅助行走12分，步态12分，步行距离12分)，合计100分。≥85分优，70～84分良，55～69分可，＜55分差。前环钢板螺钉/外固器+后环骶髂螺钉固定组与前后环均钢板螺钉固定组功能评估组间比较，统计分析采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

术后随访6～38个月(平均14个月)，骨折无再移位，均骨性愈合。骨盆外形正常，发生切口浅表感染3例，经换药愈合;无静脉栓塞、内固定松动断裂等并发症。19例经皮骶髂螺钉固定者为S1单螺钉固定，均一次性置钉成功，无血管神经损伤等并发症发生。骨盆后环复位情况根据Tornetta和Matta评定标准，本组优20例，良6例，可3例;优良率89.7%。功能评估参照Majeed评分系统，优16例，良9例，可3例，差1例;优良率86.2%，其中前环钢板螺钉/外固器+后环骶髂螺钉固定组:优10例，良7例，可1例，差1例;优良率89.5%;前后环均钢板螺钉固定组:优6例，良2例，可2例;优良率80.0%，两组间疗效比较差异没有统计学意义(P=0.324)。2例术前合并腰骶丛损伤的患者术后3～6个月会阴部触痛觉及肛门括约肌肌力较术前明显改善，1例合并脊髓损伤者功能改善不明显，功能评估差。典型病例见图1～2。

图1 患者男性，50岁，C1型骨盆骨折，前环以外固定器和钢板螺钉固定，后环经皮骶髂螺钉固定

图2 患者女性，31岁，C1型骨盆骨折，前环以钢板螺钉固定，后环双钢板螺钉固定

讨 论

1 损害控制理念的应用

20世纪90年代，损害控制骨科(damage control orthopaedics，DCO)概念发展起来，早期对骨折行初始、快速、暂时的固定，控制污染、避免生理潜能进行性耗竭，待全身情况好转后再行Ⅱ期确定性手术，以提高严重多发伤的救治成功率［6］。Pape等［7］建议将合并骨折的多发伤患者中稳定型按早期完全治疗(early total care，ETC);不稳定型及濒临死亡型按DCO方法治疗;边界型经处理后病情稳定按ETC处理;情况仍不稳定者按DCO原则治疗。C型骨盆骨折系高能量损伤，往往合并颅脑、胸腹腔脏器、泌尿系统、四肢脊柱等损伤，常见血流动力学不稳定，本组达44.8%;经早期输血输液扩容，骨盆捆绑固定或急诊骨盆外固定器固定，会阴部创口无菌纱条填塞止血，相关科室协助处理危及生命的合并伤后，本组患者全部抢救成功;骨折确定性治疗后，疗效优良率达86.2%。我们认为对C型骨盆骨折患者，尤其是血流动力学不稳定或合并颅脑、胸腹等危及生命损伤者，应用DCO的策略可以明显降低患者的病死率，减少并发症，提高救治成功率。目前认为确定性内固定治疗的最安全窗口期是伤后6～14d，此时系统性炎症反应已处消退期，妨碍骨折复位的骨痂尚未形成［8］。

2 术前CT平扫三维重建临床意义

骨盆是一个形态复杂的几何体，传统X线骨盆前后位、入口位及出口位片只能显示相互叠加的骨结构平面影像，投照方向单一性限制了复杂骨折移位及脱位程度的整体性判断。CT扫描及三维重建在评估骨盆环骨折方面具有独特的优越性，既能精确显示细微骨折情况，又能以直观的接近大体解剖形式显示骨盆骨折全貌，方便骨科医生明确复杂骨折的类型和空间移位情况，为手术方案的制定提供直观可靠的依据。术前可在系统自带软件的帮助下模拟骨折复位，预弯钢板的角度和放置钢板及螺钉的位置和方向。术中参照术前的设计可使复位更准确，固定更加合理可靠，进而缩短手术时间，减少手术创伤。Berg等［9］比较研究骨盆X线片和CT发现，骨盆正位片对骶髂关节和整个骨盆损伤的漏诊率分别为47%和34%。CT评估后环损伤的相对敏感性为93%，两者联合应用对整个骨盆损伤诊断的敏感性为96%。李明等［10］研究发现单纯正位CR片后环骨折漏诊率11%，螺旋CT 4个面重建同时应用确诊率100%，认为在诊断不清或无法确定是否存在骨盆后方损伤的情况下，后环横断面、冠状面、矢状面和骶骨曲面4个面的螺旋CT重建同时应用，可作为目前诊断骨盆后环骨折的“金标准”。随着螺旋CT在骨盆损伤中的应用推广，经皮内固定骨盆环骨折和髋臼骨折逐渐成为微创治疗的发展趋势［11］。

3 手术入路及固定方式的选择

对于C型骨盆骨折，我们认为后环应力争解剖复位，如后环易于复位则先固定后环，再固定前环，反之先处理前环以便于后环复位固定。后环损伤采用前方髂腹股沟入路钢板螺钉重建固定可直视下复位，易于解剖复位，但其生物力学强度不理想，我们均采用2块钢板成角固定，且注意增加螺钉在骶骨或髂骨内长度，提高其把持力来加强后环固定强度。由于骶髂关节内侧毗邻神经，可操作区有限，螺钉也有可能伤及椎管内结构，创伤大，出血多，且骶骨纵型骨折时也不适宜前路钢板螺钉重建固定，我们认为骶髂复合体损伤能牵引复位者，首先考虑经皮骶髂螺钉内固定。Matta和Tornetta［4］通过生物力学测试认为骶髂关节螺钉内固定是一种中心性固定，其固定强度超过钢板螺钉内固定，临床应用取得良好疗效。我们应用19例，微创、疗效满意，未发生血管神经损伤等并发症，认为如果术前牵引复位良好，加上术中清晰的透视影像辅助，手术安全性及成功率很高，但前提条件是骨折、脱位能闭合复位成功。一般认为受伤后5d内闭合复位可能性较大，超过1周则较为困难。本组1例伤后17d亦闭合复位成功，但伤后一直予以骨牵引维持。我们认为术前大重量下肢牵引是利于术中移位骶髂复合体损伤闭合复位经皮骶髂螺钉固定成功的有效手段，对牵引不能复位或复位不理想者，应果断采用前方髂腹股沟入路复位钢板螺钉固定。

骨盆前环损伤中高位耻骨支骨折、双侧耻骨支骨折或合并髋臼、髂骨骨折者，采用髂腹股沟入路或改良Stoppa入路重建钢板螺钉内固定。髂腹股沟入路暴露范围较大，临床应用范围广，但学习曲线长，手术操作复杂繁琐，且易损伤股神经血管等重要组织，造成严重并发症。对于骨盆前环复杂骨折，常需采用双侧髂腹股沟入路进行手术，既加重了患者损伤，又增加了手术难度。与髂腹股沟入路相比，改良Stoppa入路则不需分离显露股动静脉、髂腰肌、股神经等重要组织，几乎可显露整个骨盆环［12］。我们应用也发现不仅切口小、损伤轻、解剖清晰，而且操作方便简单，不易损伤重要组织，钢板塑形容易，骨折复位固定方便，显露广，既能处理复杂前环损伤，又能从前方直视复位后环损伤从而行经皮骶髂螺钉固定［13］。近年来国内外报导改良Stoppa入路在骨盆、髋臼骨折治疗方面疗效好，大有取代髂腹股沟入路的趋势［14-15］。耻骨联合分离或近耻骨联合骨折者，我们采用耻骨联合上弧形(Pfannenstiel)切口以重建钢板螺钉内固定;前环开放性骨折或合并伤严重手术耐受性差者，采取闭合复位前环骨折以骨盆外固定器固定，尽管难以达到开放复位效果，但操作简单、创伤少、并发症少，且疗效满意，亦不失为一种有效的方法。本组术后功能评估优良率86.2%，前环钢板螺钉/外固器+后环骶髂螺钉固定与前后环均钢板螺钉固定均获满意疗效，两组间比较差异没有统计学意义，与文献报道相似［16］。

4 术中注意事项

(1)死亡冠的处理:髂腹股沟入路或Pfannenstiel切口较难显露死亡冠，应尽可能骨膜下剥离减少对其损伤，而改良Stoppa入路能清晰显露处理死亡冠，减少术中难以控制性出血的可能，对于动脉型者我们予以结扎，静脉型者电凝处理。(2)髋臼周围螺钉置入的安全性:我们发现沿小骨盆缘以髂耻隆起为解剖标志是防止螺钉进入髋臼的理想方法，在其内外各留2孔且偏离髋臼方向置钉是安全的，可以减少术中透视次数。(3)术中透视下牵引骶髂关节复位后可以1～2枚克氏针临时固定，导针进针过程中应反复作正位、出口位和入口位透视，观察导针位置，切忌一次性全部进入，确认导针位置正确后，再用空心钻扩大钉道，拧入螺钉，以减少血管神经损伤的可能性。(4)根据手术入路及骨折情况进行备血，非微创手术800～2 000ml，估计出血量超过900ml者也可采用术中失血洗涤红细胞式自体血回输。Ponsen等［17］应用 16 例，平均回输 750ml，我们应用5例，平均回输约550ml，无不良反应发生，既缓解了血源紧张的问题，又避免输血相关疾病的发生，推荐使用。

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