骶髂螺钉治疗不稳定型骨盆骨折的疗效分析

刘莹松，张劲松，刘家国，赵 猛，严永祥

不稳定型骨盆骨折是一种高能量损伤，死亡率和致残率较高。此类骨折非手术治疗效果欠佳，常遗留疼痛、畸形和功能障碍，采取积极的手术治疗已为大多数学者认可。自上世纪八十年代Matta［1］采用骶髂螺钉固定骨盆后环以来，由于其可采用闭合复位、经皮固定，备受推崇。本文回顾性分析2007年8月～2011年2月我院收治的17例采用骶髂螺钉治疗不稳定型骨盆骨折患者，通过其临床资料进行分析，探讨骶髂螺钉的应用以及术中相关问题。

临床资料

1 一般资料

本组17例，男性13例，女性4例;年龄27～51岁，平均(36.0±8.6)岁。致伤原因:道路交通伤14例，坠落伤3例。伤后就诊时间1.5h～3d，受伤至手术时间7～15d。按照AO分型标准:B型骨折4例(B2型3例，B3型1例);C型骨折13例(C1型4例，C2型5例，C3型4例)。伴有钝性腹部损伤者3例，胸外伤者1例，肾脏损伤者1例，男性下尿道损伤者2例，腰椎骨折者1例，不全性骶神经损伤者1例，同侧髋关节脱位、髋臼骨折者2例，同侧股骨干骨折者1例，伴有失血性休克者2例。常规进行骨盆前后位片和螺旋CT三维重建检查，其中15例行骨盆入口位及出口位X线检查。

2 手术方法

手术在硬膜外麻醉或全身麻醉下进行。对合并有前环损伤或髋臼骨折者，先取仰卧位，行切开复位钢板内固定，1例急诊行外固定支架固定者，术中更换为内固定，前环固定结束，调换为俯卧位，本组共13例。如无需前环固定者，则直接取俯卧位。使用C型臂X线机进行定位，明确骶椎前后径及骶孔、骶管位置，并标记。根据骨盆后环损伤类型，对纵向移位不明显，术前牵引可复位者，采用闭合复位经皮骶髂拉力螺钉内固定，共11例;对骨折脱位严重，纵向移位较大，牵引难以复位者，采用切开复位骶髂拉力螺钉内固定，共6例。切开复位操作时，在髂后上棘外侧偏下方1.5cm处，行长约8～12cm纵形切口，切开皮肤、皮下组织、剥离显露骶髂关节与骶骨翼外板，据骶髂关节骨折脱位情况，将关节内软骨及软组织刮除干净，用骨盆复位钳协助复位后，在C臂X线机监测下，于髂前上棘与髂后上棘连线的中后1/3处为进针点，用2.5mm克氏针为导针缓慢钻入，依次穿过髂骨翼后侧，骶髂关节间隙、骶骨耳状面和骶骨翼，最后进入S1椎体。操作时需根据术中透视不断调整导针方向，深度一般在骶骨椎体正中线以内。正位透视导针于中线附近，侧位透视见导针尖端于S1椎体前缘，说明导针位置正确。然后用空心钻头沿导针钻孔，钻孔深度应以克氏针进针深度为参考，一般应小于导针深度5mm，选用6.5mm空心拉力螺钉沿导针置入S1椎体，使骶髂关节或骶骨牢固固定。据后环损伤情况，用同样方法，在第1枚螺钉的下方约1.5cm处，置入第2枚拉力螺钉到S2椎体，本组病例中15例采用1枚骶髂螺钉固定，2例采用2枚骶髂螺钉固定。在透视下确认无误后，冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合伤口。

3 术后处理

术后常规应用抗生素及抗凝药物，预防感染及下肢深静脉血栓形成。根据骨折类型、骨质情况、愈合情况等决定功能锻炼和负重时间。一般于术后48h即开始于床上作股四头肌等长收缩练习及关节被动活动锻炼，术后3～4周可持拐行走，3～4个月后逐渐完全负重。

4 疗效评价

所有患者分别在术前、术后1、3、6、12个月及以后每年进行随访。常规摄骨盆正位、出口及入口位X线片。骨折复位情况按Matta和Tornetta［2］标准评价:在骨盆正位片上过两侧股骨头水平(或髋臼上缘)做垂直于骶骨长轴的线，其高度差作为纵向移位程度，若骨折移位﹤4mm为优，4～10mm为良，10～20mm为可，﹥20mm为差。功能评分采用Majeed［3］标准，分别对患者疼痛(30 分)、坐立(10分)、行走(12分)、性功能(4分)、步态(12分)、步行距离(12分)等情况评价，总分为80分，78～80分为优，70～77分为良，60～69分为中，＜60分为差。

结 果

1 一般情况

本组患者均得到完整随访，平均随访时间22.5个月(6～42个月)。平均手术时间82min(35～155min)，术中平均失血量350ml(50～1 100ml)。所有患者骨折均愈合，术后平均临床愈合时间4.9个月，骨盆环无畸形。影像学评价方面所有螺钉均位于骨质内。至最后一次随访，本组患者无术后感染、血管、神经损伤、螺钉松动、断裂等并发症发生，下肢活动接近正常，1例骶神经损伤者基本恢复。

2 临床疗效

按Matta和Tornetta复位标准评定:末次随访时，优14例，良3例。功能恢复根据Majeed功能评分:优11例，良5例，一般1例;优良率94.12%。其中疼痛(22.6±2.3)分，坐立(9.1±0.82)分，行走(12.2±0.3)分，性功能(3.7±0.3)分，步态(10.9±0.9)分，行走距离(11.6±1.7)分。典型病例见图1。

图1 患者女性，37岁，因道路交通伤于伤后1d转入我院，入院诊断为不稳定型骨盆骨折(C2型)。伤后合并休克，经右下肢牵引准备12d后，在全麻下先行左侧耻骨上支及右侧髋臼前壁骨折切开复位重建钛板内固定，后于俯卧位行闭合骶髂关节螺钉固定。a.骨盆正位X线片提示C2型骨盆骨折;b.入院三维CT重建提示左侧耻骨上支、右侧髋臼前壁骨折、骶髂关节骨折脱位;c.术中前环固定完成后，C型臂X线机引导下经皮置入骶髂螺钉;d.术后6个月复查骨盆正位X线片提示右骶髂关节复位满意，内固定位置良好(Matta评分:优)

讨 论

对不稳定型骨盆骨折，积极采取手术治疗，恢复骨盆解剖及稳定性，有利于功能恢复及降低并发症。早期对全身状况及合并伤的评估尤为重要，对于血流动力学不稳定者，急诊应用外固定支架可以稳定及有效缩小骨盆容积，纠正休克，是一种有效的处理办法［4］。本组1例因存在大出血，急诊行外固定支架固定，2期行最终固定，获得满意的疗效。手术时机通常在伤后2周以内，在进行最终治疗之前，需要通过影像学对骨折形态，移位方式进行评价，确定分型，正确选择手术入路，复位及固定方法。骨盆稳定性主要在于后环，生物力学已证明骨盆后环为整个骨盆提供60%的稳定性，而前环的稳定亦是对骨盆稳定的有效补充［5］。本组13例前后环同时固定，其中采用髂腹股沟入路者3例，耻骨联合前侧入路者7例，Stoppa入路者3例，患者大多在1个月扶拐行走，均获得满意的疗效。

骨盆后环的固定，目前常用的技术包括3种［6-7］:后路骶骨棒固定、骶髂关节前方钢板内固定、后路骶髂螺钉内固定。骶骨棒固定操作较简单，安全且创伤小，但其要求双侧髂后上棘完整，且加压不宜掌握，过度加压有损伤骶神经可能，并且不能用于双侧骶髂关节脱位;骶髂关节前方钢板内固定，可直视下复位，但由于骶骨侧安全放置螺钉位置有限，存在强度不够的缺陷，影响早期负重。Rout等［8］报道的骶髂螺钉固定治疗骶髂关节脱位、骶骨骨折的技术，证明是安全的、可重复的方法，可以达到生物力学上的稳定。其创伤小，术中出血少，手术时间短、术后恢复快，生物力学强度满意，等同或超过骶骨棒和前路钢板等内固定方式，能达到与完整骨盆相似的生物力学作用，而且能够应用经皮微创的方法固定。宋联新和张英泽［9］用尸体骨盆做成垂直不稳定骨盆骨折模型，比较3种后环固定的骨盆稳定型，以骶髂螺钉固定作用最强，前方钢板内固定次之，骶骨棒固定力量最差。我们认为，上述固定方式均有其优缺点，关键是针对患者的个性化处理，尽量选择创伤小，处理简单，固定牢固，术者熟练之方法。

目前骶髂螺钉已成为治疗不稳定性骨盆骨折一种常用方法，但其操作风险较大，有损伤马尾神经和骶神经危险可能，其穿钉方向、角度、深度等技术要求较高。S1或S2椎体通常能够安全转入1枚螺钉，但临床上仍有部分体型较小、骶椎变异患者，妨碍螺钉的安全置入。第1骶椎部分腰椎化，骶骨同质异形，变异的骶外嵴斜行骨面等，将影响螺钉置入。术前需评估骨盆后环是否能经S1或S2安全植入骶骨螺钉。本组患者术前均行骨盆前后位片及CT检查，显示损伤部位，骨折类型，可能的变异情况。在CT片上模拟钉道的投影，确定其角度、长度、要求螺钉植入在最准确、安全的位置。良好的复位是骶髂螺钉置入固定的前提，并能提高手术安全性。Reilly等［10］认为，若骨折复位不良会影响骶髂螺钉置入通道可用空间，从而降低螺钉置入时的安全性及术后的稳定性。骨盆为环状结构，当合并有髋臼或髂骨翼骨折时，可先复位用钢板螺钉固定骨折端，以保持患侧骨盆的完整;本组中2例因术前存在髂骨翼骨折，为了恢复髂骨翼耳状面的解剖结构，便于螺钉置入，先给予重建钢板固定，使之成为单纯骶髂关节脱位，再行骶髂关节螺钉固定。在插入导针之前，骶髂关节必须要有良好的复位，术前先行股骨髁上骨牵引，垂直移位尽量纠正，便于经皮螺钉固定，若复位不良，则需行切开复位。本组中B型骨折，骨盆后环仅部分损伤，经前环复位固定后，后环均得到满意复位，全部采用经皮螺钉固定，术后恢复良好。螺钉固定时主要的问题是避免医源性神经损伤，由于骶髂关节及骶骨翼表面走行有L4、5神经支，在进行软组织剥脱时，若超过骶髂关节1.5cm处时，应特别注意。在插入导针时，需反复检查入口、出口及前后位像，根据术中透视不断调整导针方向，确保导针位置准确，没有压迫神经孔，穿出骨质危险。骶髂螺钉直径取决于骶1骶孔上方骶骨翼的直径，杨开舜等［11］测量国人S1骶孔上方的骶骨翼前后径平均为(18.74±1.51)mm，认为所用螺钉直径以6.0～6.5mm为宜，长度根据术中骨盆出口位像和骶骨侧位像观察导针位置从而确定。本组患者均使用为6.5mm螺钉，螺钉平均长度为75mm，术后影像学证实均位于椎体内。大多数患者而言，螺钉适当加压即可，本组患者我们均使用半螺纹钉固定，其中2例在置入时为了获得较大的加压，加用垫圈固定，术后均无明显松动、移位，恢复良好。是否需要植入骶2螺钉目前仍有争议，Sagi等［12］研究表明，当准确植入S1螺钉，同时前环联合固定，再加用骶2螺钉对骨盆稳定性无明显帮助。而Yinger等［13］认为2枚骶髂螺钉可提供更高的固定强度。本组中17例仅1例置入2枚螺钉，其余16例采用1枚骶髂螺钉并同时重建钢板或外固定支架固定前环，术后随访均恢复满意。

总结本组病例，我们认为骶髂螺钉操作必须注意以下环节:(1)术前通过影像学分析了解有无解剖变异情况，对于存在变异者，不推荐使用骶髂螺钉;(2)对于复位不完全者，常规置入螺钉损伤邻近神经、血管的风险加大，故术前大重量牵引复位，于2周内手术，均有利于术中复位;(3)术前常规测量，熟悉相关解剖知识，准确掌握手术操作技巧，术中反复透视把握进针方向，螺钉长度，避免盲目钻孔，置钉，可减少损伤周围神经血管风险;(4)对于高龄、严重骨质疏松者，会减少螺钉把持力，导致内固定失效及骨折不愈合，不推荐使用;(5)对于骶骨DenisⅡ、Ⅲ区粉碎性骨折或伴有骶神经损伤需手术减压者，因螺钉难以置入，且有损伤骶神经风险，慎重使用。骶髂关节螺钉固定技术能有效地恢复骨盆后环的稳定性，但需要全面掌握骨盆解剖结构、生物力学及创伤机制，从而减少并发症的发生，增加手术的准确性。

［1］ Matta JM.Regarding safe and effective placement of ileosacral screws［J］.J Orthop Trauma，1996，10(7):514.

［2］ Matta JM，Tornetta IP.Internal fixation of unstable pelvic ring injuries［J］.Clin Orthop Relat R，1996，329:129-140.

［3］ Majeed SA.Grading the outcome of pelvic fractures［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1989，71(2):304-306.

［4］ Scaglione M，Parchi P，Digrandi G，et al.External fixation in pelvic fractures［J］.Musculoskeletal Surg，2010，94(2):63-70.

［5］ Lindahl J，Hirvensalo E.Outcome of operatively treated type-C injuries of the pelvic ring［J］.Acta orthopaedica，2005，76(5):667-678.

［6］ Sen RK，Veerappa LA.Outcome analysis of pelvic ring fractures［J］.Indian J Orthop，2010，44(1):79-83.

［7］ Oh CW，Kim PT，Kim JW，et al.Anterior plating and percutaneous iliosacral screwing in an unstable pelvic ring injury［J］.J Orthop Sci，2008，13(2):107-115.

［8］ Routt Jr MLC，Kregor PJ，Simonian PT，et al.Early results of percutaneous iliosacral screws placed with the patient in the supine position［J］.J Orthop Trauma，1995，9(3):207-214.

［9］宋连新，张英泽.垂直不稳定性骨盆骨折内固定的生物力学研究［J］.中华实验外科杂志，2000，17(2):126-127.

［10］ Reilly MC，Bono CM，Litkouhi B，et al.The effect of sacral fracture malreduction on the safe placement of iliosacral screws［J］.J Orthop Trauma，2003，17(2):88-94.

［11］杨开舜，马梦昆，劳汉昌.骶髂螺钉固定在骶髂关节脱位中的应用解剖学研究［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(11):848.

［12］ Sagi HC，Ordway NR，Dipasquale T.Biomechanical analysis of fixation for vertically unstable sacroiliac dislocations with iliosacral screws and symphyseal plating［J］.J Orthop Trauma，2004，18(3):138-143.

［13］ Yinger K，Scalise J，Olson SA，et al.Biomechanical comparison of posterior pelvic ring fixation［J］.J Orthop Trauma，2003，17(7):481-487.