针刺联合振瘫解郁汤治疗卒中后抑郁27例

王彦华，赵玉伟

(1.河南中医学院第一附属医院，河南 郑州450000;2.河南中医学院2011级研究生，河南 郑州450008)

卒中后抑郁症(post stroke depression，PSD)是较常见的卒中并发症，是脑卒中后最常见的心理情绪障碍。由于抑郁，患者悲观失望，对疾病康复丧失信心，不主动配合治疗，严重影响患者的康复。2011年5月—2012年4月，笔者采用针刺联合振瘫解郁汤治疗卒中后抑郁27例，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南中医学院第一附属医院住院及门诊卒中后抑郁50例，并经头颅CT或MRI确诊，脑出血15例，脑梗死35例。采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组27例，男15例，女12例;年龄平均(62.41 ±7.30)岁;病程平均(8.21 ±5.16)个月。对照组23例，男11例，女12例;年龄平均(60.44 ±7.56)岁;病程平均(8.11 ±5.37)个月。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 试验病例标准

2.1 纳入病例标准

参照《中国精神障碍分类与诊断标准》［1］以情绪低落为主要特征，至少持续2周，此期间至少有以下症状中的4项:①兴趣丧失，无愉快感;②精力减退或疲乏感;③精神运动性迟滞或激越;④自我评价过低、自责，或有内疚感;⑤联想困难，或自觉思考力下降;⑥反复出现想死念头，或有自杀、自伤行为;⑦睡眠障碍如失眠、早醒或睡眠过多;⑧食欲降低，或体质量明显减轻;⑨性欲减退。卒中患者同时须意识清楚，查体合作，无明显失语或严重认知障碍等;无脑器质性疾病及精神障碍史;无阿米替林药物过敏史。

2.2 排除病例标准

①癫痫病史;②抑郁史;③精神病史或有精神病家族史;④严重心脏病史;⑤严重的肝肾病史，有额叶精神症状者暂不选择。

3 治疗方法

治疗组给予针刺联合内服振瘫解郁汤治疗。针刺治疗。取穴:百会、四神聪、神庭、人中、印堂、内关、中脘、足三里、丰隆、太冲。操作:患者仰卧位，使用华佗牌一次性不锈钢针灸针，严格执行无菌操作，留针30 min，期间每10 min行针1次，百会、四神聪每次行针时行快速捻转强刺激手法。每日治疗1次，每治疗7 d休息1 d。同时给予振瘫解郁汤治疗，药物组成:炒枣仁30 g，合欢花15 g，石菖蒲15 g，远志 10 g，龙骨、牡蛎各 20 g，炒栀子 15 g，姜黄 10 g，郁金12 g，夏枯草10 g，柴胡10 g，白术10 g，佛手10 g，炒白芍 12 g，黄芪 60 g，黄精 30 g，地龙15 g，甘草6 g。加减:舌尖红、心烦、失眠明显者，减黄芪60 g，加苦参15 g;胃气上逆、有痰者，加半夏10 g。煎药机煎药，浓缩分装成袋，250 mL/袋，每日晚饭后服用1袋。

对照组给予阿米替林(常州四药制药公司生产，批号20110121－02)，每晚顿服，前3 d每次口服50 mg，后每日增加25 mg，直至每日100 mg。

两组均以30 d为1个疗程，治疗1个疗程后判定疗效。

4 疗效判定标准

按照《中国精神障碍分类与诊断标准》［1］。痊愈:精神症状全部消失，情绪、情感恢复正常，能正常工作、学习和生活。显效:精神症状基本消失，时有情绪、情感低落，能处理一般日常生活。好转:精神症状部分消失，情绪、情感低落有所改善，但不稳定，不能正常工作与学习。无效:精神症状无改善，情绪、情感低落仍明显。同时不良反应、副作用等应列入疗效标准内，作为疗效的参考指标。

5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计分析软件处理。计量资料数据以均数()±标准差(s)表示，组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验;等级资料组间比较采用Ridit分析。以P＜0.05为差别有统计学意义。

6 结果

6.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经 Ridit分析，u=2.60，P ＜0.01，差别有统计学意义。

6.2 两组不良反应及副作用对比

见表2。

表2 两组不良反应及副作用对比

7 讨论

近年来，脑卒中发病率逐年提高，PSD的发病率也随之上升。有统计［2］显示，PSD的发生率占40.27%，严重影响患者的生活质量和身体健康。PSD病因是由于大脑神经递质在神经突触间的浓度相对或绝对不足，导致整体精神活动和心理功能的全面性低下状态。亦有神经回路学说指出:“皮质－纹状体－丘脑－皮质回路”出现信息传导不畅是其主要病理原因。目前，对于脑卒中后抑郁的治疗除治疗原发病和心理治疗外，主要采用抗抑郁药物治疗。药物治疗虽然有一定疗效，但因其毒副作用大、需要长期服用等缺点，在临床运用中受到限制。表2清楚地反映出:对照组有副作用和不良反应出现，其中5例肝肾损伤(转氨酶升高、肌酐升高)，3例抑郁症状加重，且精神异常(幻视、幻听等)，腹痛、腹泻等胃肠道反应6例;而治疗组则相对安全，仅有2例患者出现腹泻和1例晕针。本组临床研究结果显示:针刺联合内服振瘫解郁汤治疗PSD有效率占92.7%，与口服阿米替林对照组相比，差别有统计学意义(P＜0.05)，且更安全，毒副作用更轻。

中医学中并无卒中后抑郁这一名词，对于本病的记载多散见于“郁证”“失眠”等文献中。主要病机是由于气虚痰瘀致阴阳失调，气血逆乱于脑。《赤水玄珠·郁门·郁》载:“有素虚之人，一旦事不如意，头目眩晕，精神短少，筋萎气急，有似虚证，先当开郁顺气，其病自愈。”说明体虚是郁证发病的内因所在。《素问·脉要精微论》中指出:“头者精明之府。”《灵枢·本神》也指出:“脑为元神之府。”百会，“百病皆治，故名百会”﹙《类经图翼》)，为手足六阳经、足厥阴、督脉八经交会之处。神庭，其意为脑内元神所藏之处，本穴为督脉脉气所发，是足太阳与督脉的交会穴，督脉及足太阳膀胱经均入络于脑。四神聪为经外奇穴，有醒脑益智宁神之功。快速捻转强刺激针刺以上诸穴，使脑部经络气血畅通，元神之府有所主。临床试验［3］证明:针刺能改善大脑的血流量，促进侧枝循环的建立，改善大脑皮层的缺血缺氧状态，加强病灶周围未受损细胞的代偿作用，从而改善精神障碍。轻刺人中以解除强迫症状，取印堂透心区以清心醒脑，内关疏郁理气宁心安神，中脘、足三里、丰隆健脾和胃，理气化痰，使气血生化有源。若兼胸闷明显则取心之募穴巨阙，可开豁心胃之气;头胀取太冲引血下行。现代医学研究［4］也证明:针刺太冲穴可以诱导颞叶脑组织血流量和血流容积的增加。诸穴合用，共奏醒脑健脾疏郁安神之效，再随症配穴，效果更佳。振偏解郁汤是在安神达郁汤［5］的基础上加味而成。方中柴胡、白芍、郁金、佛手、川芎疏肝理气，调和气血;栀子、夏枯草清心平肝，清泄郁火，配合合欢花、炒枣仁、龙骨、牡蛎等宁心安神。抑郁症主要有3大主要症状，分别是情绪低落、思维迟缓和运动抑制，受王清任补阳还五汤启发，于原方中加入黄芪60 g、黄精30 g、白术30 g、地龙15 g，以大补气血调整肺脾肾脑之功，促进血液循环，提高兴奋机体免疫功能。地龙化瘀通络利尿降压，加入石菖蒲、远志以祛痰开窍，宁神益智。石菖蒲《本经》谓其“补五脏。通九窍，明耳目，出声音，不忘久服轻身，不忘，不迷惑，延年，益心智，高志不老”。远志《本经》谓其“补不足，除邪气，利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘，强志，倍力。久服轻身不老”。二者均入心经，其通利九窍，实则主要是通利痰浊阻滞之心窍，亦即元神之府也。加入姜黄以加强解郁通络之功。原方服法为服药1～2剂有效时，停药2～3 d，再服2剂，再停，再服，不要求连服，1个月为1个疗程。原方专为郁证而设，而PSD有睡眠倒错的特征，因此笔者改变服用方法为晚饭后半小时服药1袋，每晚连续服用，不再间隔。以上针药联用，效果相得益彰，共奏醒脑开窍、振瘫解郁之效。

脑卒中后抑郁是中风较常见的合并症，中风患者多见于年龄较大、元气虚弱、病情严重之人，脑损伤后抑郁的临床表现是既有别于普通抑郁症，又不同于一般抑郁心情的一组症状，主要表现为情绪的控制能力差，情绪外露，易激惹、冲动性增强，抑郁以轻、中度为主［6］。因此，此方案在一般的抑郁症的治疗中并不能完全适用。中医学认为:脑卒中后抑郁乃病后脑髓受病，元神受累，心脑神机失调，神不导气，加之痰热中阻或正气亏虚、气阴不足而成，治疗时应当灵活运用，随症加减;穴位的选取亦是如此。能做到此番，必能加强醒脑安神疏郁通络之功，在临床上治疗脑卒中后抑郁可收到较好疗效。

［1］中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准［M］.3版.济南:山东科学技术出版社，2001.

［2］关骅.临床康复学［M］.北京:华夏出版社，2005.

［3］崔海.电针治疗30例中风后抑郁症的临床观察［J］.浙江中医学院学报，2O05，29(2):65.

［4］许建阳，王发强，王宏，等.针刺合谷与太冲fMRI脑功能成像的比较研究［J］.中国针灸，2004，24(4):263.

［5］李宝顺.名医名方录［M］.3版.北京:中医古籍出版社，1993.

［6］安中平，王艳，王景华，等.脑卒中后焦虑和抑郁障碍的影响因素分析［J］.中国神经精神疾病杂志，2010，36(9):562－564.