双味泽苓合剂治疗乙型肝炎后肝硬化腹水气滞湿阻型33例

李严生，党中勤

(河南省中医院，河南郑州450002)

肝硬化腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，有75.85%的肝硬化患者合并腹水形成［1］，一旦出现腹水往往提示预后不良。引起肝硬化的病因很多，如病毒性肝炎、慢性酒精中毒、胆汁淤积、代谢异常及免疫紊乱等。不同地区引起肝硬化原因不同，我国以病毒性肝炎为主，而嗜肝细胞病毒中又以乙型病毒性肝炎所致肝硬化者为最多。肝硬化腹水的治疗应采用综合性措施，包括以卧床休息、限钠、利尿为主的一线治疗，输注白蛋白、治疗性穿刺放腹水等二线治疗，腹水超滤浓缩回输、腹腔－颈静脉引流、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)和肝移植等三线治疗。2011年6月—2013年1月，笔者采用双味泽苓合剂治疗乙型肝炎后肝硬化腹水气滞湿阻型33例，总结报道如下。

1 一般资料

选择本院肝胆脾胃科乙型肝炎后肝硬化腹水气滞湿阻型住院患者65例，按1∶1比例随机分为治疗组和对照组。治疗组33例，男24例，女9例;年龄24 ～65 岁，平均(49.13 ±11.84)岁;病程0.5 ～6.3 a，平均(3.5 ±0.6)a。对照组32 例，男22 例，女10 例;年龄25～65 岁，平均(48.98 ±11.89)岁;病程0.6 ～5.8 a，平均(3.2 ±0.5)a。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 中医诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》［2］中水臌的诊断依据及《中医内科学》［3］鼓胀气滞湿阻证候特点制订。主症:腹胀按之不坚，肋下胀满或疼痛，饮食减少，食后作胀，嗳气不适，小便短少，大便黏滞不爽，舌质淡，苔薄白或白腻，脉弦细或濡细。次症:纳差或食后胃脘部胀痛，恶心欲呕，大便溏薄，乳房胀痛或结块，心烦失眠，乏力，形体消瘦，下肢水肿，肝掌，蜘蛛痣，黄疸。具备主症和2个次症即可诊断。

2.2 西医诊断标准

参考《肝硬化中西医结合诊治方案(草案)》［4］诊断标准并结合本研究实际情况制订。主要指征:既往有乙型肝炎病史，入院时查乙型肝炎五项及HBV-DNA定量显示HBsAg(+)和/或HBV-DNA阳性者;B超提示肝回声明显增强、不均、光点粗大，或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈锯齿状;或门静脉内径≥14 mm;或脾脏增大，脾静脉内径≥10 mm;腹腔有腹水，伴或不伴腹壁静脉怒张。次要指征:一般肝功能异常(血清清蛋白含量下降，A/G倒置，血清胆红素升高，凝血酶原时间延长等);肝病面容(脸色晦暗无华)，可见蜘蛛痣、肝掌、黄疸、下肢水肿、肝脏质地偏硬、脾大、男性乳房发育。具备主要指征和部分次要指征即可确诊。

3 治疗方法

对照组根据病情给予西医常规治疗。①抗病毒治疗:若先前进行抗病毒治疗的，仍给予抗病毒治疗;对没有进行抗病毒治疗而有抗病毒治疗适应征者，在签属抗病毒治疗知情同意书的情况下选用合适的抗病毒药物治疗。②支持疗法:支链氨基酸(由天津天安药业股份有限公司生产，批号0812052)250 mL/d，静脉滴注;对于血浆清蛋白低于25 g/L时给予人血清蛋白(由华兰生物工程股份有限公司生产，批号 200808066)10 g或新鲜血浆(由河南省中医院配血中心从郑州血站统一购置)200 mL，交替使用，直至血浆清蛋白大于或等于28 g/L。③护肝治疗:甘利欣注射液(由江苏正大天晴药业股份有限公司生产，批号0812032)150 mg/d，静脉滴注。④对症治疗:针对腹水可按螺内酯(由杭州民生药业集团有限公司生产，批号T－08T517)40 mg，呋塞米片(由江苏亚邦药业集团生产，批号0812039)20 mg的比例晨起顿服。⑤腹水超滤浓缩回输:对于腹水经B超提示液性暗区大于100 mm的患者给予腹水超滤浓缩回缩治疗。

治疗组在对照组治疗基础上加服双味泽苓合剂，药物组成:泽泻25 g，泽兰15 g，茯苓30 g，猪苓30 g，陈皮25 g，厚朴30 g，丹参25 g，黄芪25 g，白术30 g，玉米须 15 g，大腹皮 30 g，车前子(包煎)30 g。由河南省中医院统一购置，每次煎煮7剂，采用YFY13/3A型号的煎药机煎煮，每次加水4 000 mL，密闭煎煮40 min，取汁2 800～3 000 mL，在无菌条件下装袋密封，每袋200 mL，每次1袋，每日2次，早晚口服。

两组均以4周为1个疗程，共治疗2个疗程。

4 观测指标

用药前后各查1次血、尿、大便常规，肾功能(BUN、Cr)，心电图。观察服用本药后有无不适感觉，症状和体征，实验室检查及影像学B超检查，患者Child-pugh评分分级。

5 疗效判定标准

参照《肝硬变腹水中医疗效判定标准草案》［5］及Child-pugh评分分级标准，并结合疗程结束后第12周后随访到的腹水复发情况制订。显效:2个疗程(8周)结束时，腹水完全消退，主要症状、体征基本消除，食欲及一般状况良好;肝脾肿大稳定不变或改善，无叩痛及压痛;肝功能(ALT、AST、TBIL、A/G)及PT恢复正常，Child-pugh分级降低或不变;疗程结束后12周随访腹水无复发。好转:2个疗程(8周)结束时，腹水减轻50%以上而未完全消失，主要症状、体征减轻，食欲及一般状况;肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛;肝功能(ALT、AST、TBIL、A/G)及PT好转幅度在50%以上而未完全正常;疗程结束后12周随访腹水复发。无效:未达好转标准或恶化者。

6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计分析软件处理。计量资料数据以均数()±标准差(s)表示，组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验;等级资料组间比较采用Ridit分析。以P＜0.05为差别有统计学意义。

7 结果

7.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经 Ridit分析，u=2.14，P ＜0.05，差别有统计学意义。

表1 两组疗效对比

7.2 两组治疗后Child-pugh分级对比

见表2。第2疗程结束时两组患者Child-pugh分级经 χ2检验，差别有统计学意义(P ＜0.05)，说明治疗组在改善患者Child-pugh分级方面明显优于对照组。

表2 两组治疗后Child-pugh分级对比

7.3 两组治疗前、第1疗程结束时、第2疗程结束时门脉内径、脾脏厚度、腹水深度、症状体征积分对比

见表3。

表3 两组治疗前、第1疗程结束时、第2疗程结束时门脉内径、脾脏厚度、腹水深度、症状体征积分对比 ±s

表3 两组治疗前、第1疗程结束时、第2疗程结束时门脉内径、脾脏厚度、腹水深度、症状体征积分对比 ±s

注:与同组治疗前对比，＊＊P＜0.01;与第1疗程治疗后对比，##P＜0.01;与对照组第2疗程治疗后对比，△△P＜0.01。

组 别 例数 时 间 门脉内径/mm 脾脏厚度/mm 腹水深度/mm 症状体积积分/分治疗前 14.56 ±1.75 46.33 ±11.48 86.15 ±7.75 15.18 ±2.治疗组 33 05第1 疗程 14.13 ±1.65 46.01 ±11.28 32.10 ±5.95＊＊ 3.18 ±3.21＊＊第2 疗程 13.78 ±1.48 45.23 ±10.45 3.25 ±1.02##△△ 2.62 ±2.35△△对照组 32 6.11 ±4.62治疗前 14.34 ±1.96 45.61 ±10.64 86.88 ±6.46 15.24 ±2.15第1 疗程 14.02 ±1.79 45.48 ±10.34 46.54 ±7.45＊＊ 8.04 ±4.65＊＊第2 疗程 13.99 ±1.51 45.37 ±10.29 10.54 ±4.87##

7.4 两组治疗前、第1疗程结束时、第2疗程结束时 ALT、AST、TBIL、ALB、PTA 对比

见表4。

表4 两组治疗前、第1疗程结束时、第2疗程结束时ALT、AST、TBIL、ALB、PTA对比 ±s

表4 两组治疗前、第1疗程结束时、第2疗程结束时ALT、AST、TBIL、ALB、PTA对比 ±s

注:与同组治疗前对比，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;与第1 疗程治疗后对比，#P ＜0.05，##P ＜0.01;与对照组第2 疗程治疗后对比，△△ P＜0.01。

组 别 例数 时间 ALT/(μ·L－1) AST/(μ·L－1) TBIL/(μmol·L－1) ALB/(g·L－1)PTA/%治疗前 71.85 ±43.07 88.56 ±56.93 74.18 ±66.69 28.48 ±治疗组 33 3.54 48.88 ±15.35第1 疗程 55.75 ±31.07 57.96 ±36.33* 54.98 ±40.79 32.53 ±2.79＊＊ 51.34 ±9.14第2 疗程 32.04 ±21.47## 37.46 ±30.03# 35.76 ±23.13# 35.82 ±2.81##△△ 61.39 ±14.83##△△对照组 32 30.45 ±3.55 50.06 ±14.88治疗前 65.98 ±35.86 70.48 ±35.64 65.65 ±64.34 29.33 ±3.60 50.39 ±16.57第1 疗程 54.58 ±28.86 67.89 ±51.50 63.15 ±41.09 30.23 ±3.80 49.98 ±12.86第2 疗程 33.53 ±21.98## 40.66 ±32.21# 39.23 ±25.19##

7.5 两组治疗前后安全性对比

治疗组血常规治疗前正常9例，治疗后异常3例;肝功能治疗前正常0例，治疗后异常4例。对照组血常规治疗前正常8例，治疗后异常3例;肝功能治疗前正常0例，治疗后异常7例。两组尿常规、大便常规、肾功能及心电图均治疗后检测未见异常，也未发现任何过敏反应。表明双味泽苓合剂在治疗乙型肝炎后肝硬化腹水气滞湿阻型的同时，对心、肾功能无明显损害。

7.6 随 访

疗程结束后12周对患者腹水是否复发进行随访，治疗组腹水基本稳定30例，腹水复发3例;对照组腹水基本稳定17例，腹水复发15例。

8 讨论

肝硬化腹水属中医学“胁痛”“积聚”“癥积”“膨胀”“单腹胀”“水膨”“肝水”范畴。病因病机复杂，正气不足，感受“湿热疫毒”之邪，“湿热疫毒”侵犯机体影响肝主疏泄、主藏血，日久势必木郁克土，即《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾”。肝脾俱病，肝气郁滞，脾失健运，清阳不升，浊阴不降，水谷精微不能输布全身以奉养他脏，水湿亦不能转输以排泄体外，病延不愈，进而影响肾之开阖、肺之宣发肃降、三焦之通调水道，正常疏泄、运化、宣发、通调、蒸腾、排泄功能失调;水溢脉外，渗于腹中，积于腹腔，发为腹水。该病涉及肝、脾、肾、肺、三焦等多个脏腑器官，属本虚标实，虚实夹杂证，故治疗上不能单纯使用某一种方法，纯补或猛攻，以图眼前之利。宜攻、补、消3者兼施，以扶正祛邪与行气、活血、利水并举，从气、血、水3处着手，使气足则水化，气行则水行，血活则水利。应全面调动多个脏腑，恢复机体气化功能，使气机调畅，血流通畅，水精四布，营养周身，标本兼治。

双咪泽苓合剂方中泽泻、泽兰、茯苓、猪苓健脾渗湿，活血利水，用以治疗因湿阻所致的腹胀按之不坚、肋下胀满、小便短少、大便黏滞不爽等临床症状和体征;黄芪、白术益气健脾，利水消肿，用以治疗饮食减少、食后作胀、乏力等临床症状;丹参活血化瘀，用以治疗因瘀所致的胀下疼痛;陈皮、厚朴、大腹皮下气除满，健脾利水，用以治疗气滞所引起的腹胀、嗳气不适、肋下胀满等临床症状;车前子、玉米须利湿清热，可改善小便短少、大便黏滞不爽等症状。该方组方严谨，配伍得当，共奏行气利水、健脾益肾、活血化瘀之效，对于乙肝后肝硬化腹水气滞湿阻型可谓是有的放矢，标本兼治，临床上收到了良好的治疗效果。

本研究表明:治疗组比对照组更快、更明显地改善患者临床症状、体征，说明双味泽苓合剂能够很好地改善乙型肝炎后肝硬化腹水气滞湿阻型患者的临床症状及体征，提高患者的生活质量，收到较好的临床疗效。

［1］Spahr L，Villeneuve JP，Tran HK，et al.Furosemide-induced natriuresis as a test to identify cirrhotic patients with refractory ascites［J］.Hepatology，2001，33(1):28 －31.

［2］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京:南京大学出版社，1994.

［3］张伯臾.中医内科学［M］.上海:上海科学技术出版社，1985:192.

［4］危北海，张成岱，陈治水，等.肝硬化中西医结合诊治方案(草稿)［J］.中国中西医结合杂志，2004，24(10):121 －128.

［5］中国中医药学会内科肝病专业委员会.肝硬变腹水中医疗效判定标准［J］.中华肝脏病杂志，1993，8(9):344－347.