输尿管镜囊肿内切开引流术治疗肾囊肿的观察与护理▲

杨 贞

(广西壮族自治区人民医院泌尿外科，南宁市 530021)

单纯性肾囊肿的自然发生率约为0．5% ～5．7%［1］。囊肿小于4 cm而无症状者一般无需治疗，有腰痛、尿血、感染，或囊肿压迫集合系统引起肾积水，或压迫肾实质、肾血管引起高血压，或囊肿在小儿患者引起呼吸运动受限时则需进行治疗［2］。近年来，我科采用经输尿管镜下肾囊肿内切开引流术治疗肾囊肿，进行评价并随访，结合临床综合护理，疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 我院2008年6月至2011年3月收治的肾囊肿患者70例(87个囊肿)，女38例，男32例，年龄30～78岁，平均47岁。其中肾盂旁囊肿25例，单发性囊肿38例，多发性囊肿7例;囊肿位于左侧37例，右侧33 例。囊肿直径4．0 ～11．2 cm，平均6．9 cm;伴肾功能不全氮质血症5例，腰胀痛16例，高血压7例。开放肾囊肿去顶术后复发1例，后腹腔镜下肾囊肿去顶术后复发或囊肿残留2例。所有患者均经B超、静脉入路肾盂造影、CT检查及临床症状确诊，影像学检查均可观察到囊肿靠近肾盂肾盏，并压迫集合系统形成明显压迹;排除输尿管畸形、肾表面的囊肿和厚壁囊肿。随机分为观察组(经输尿管镜下肾囊肿内切开引流术)36例(45个囊肿)、对照组(B超引导下无水乙醇硬化治疗肾囊肿)34例(42个囊肿)。两组患者性别、年龄、病程等比较差异不具统计学意义(P＞0．05)。

1．2 治疗方法

1．2．1 观察组 治疗方法采用经输尿管镜下肾囊肿内切开引流术。硬膜外麻醉，取截石位。Wolf 8．0～9．8 F输尿管镜直视下经尿道顺行进镜至肾盂，观察囊肿对集合系统的压迫情况。结合术中B超对囊肿进行定位。经输尿管镜用输尿管导管刺入压迹明显的肾囊肿囊壁，直视下用电刀或钬激光沿已穿刺部位做内切开，使囊肿与集合系统贯通，以引流囊液减轻压迫。采用2F电切钩(wolf，功率40～80 W)在靠近囊肿无明显血管搏动处切开约1 cm。经输尿管镜置入5F双J管，确保J管近端达囊肿内。术后留置导尿管1～3 d。双J管4周后经膀胱镜拔除。

1．2．2 对照组 用2%利多卡因局部浸润麻醉，在B超引导下穿刺抽空囊液，向囊腔内注射无水乙醇，5 min后抽出无水乙醇。

1．3 观察指标 术后随访时间为3个月以内到1年以上，复查B超或CT了解囊肿情况。疗效划分标准［3］分为四级疗效指数，即0、Ⅰ、Ⅱ级和Ⅲ级。0表示囊肿大小无变化;Ⅰ级表示囊腔较治疗前缩小＜1/3;Ⅱ级表示囊腔缩小＞1/3、≤2/3;Ⅲ级表示囊腔基本消失或完全消失。

2 结果

2．1 手术效果 观察组36例中1例多发肾囊肿患者行肾上极囊肿切开顺利，而肾下极囊肿因肾下盏与肾盂角小于90度，硬镜难以进入而改用经皮肾穿刺硬化治疗。对照组34例中6例由于囊肿体积较大，硬化过程中硬化剂作用不充分，囊肿较前回缩不到40%，经过第2次、第3次硬化治疗后，囊肿回缩达80% ～90%。5例肾功能不全患者术后随访9个月，3例肾功能已完全恢复正常，1例肾功能明显改善(血清肌酐由312μmol/L降至181μmol/L)，另1例肾功能维持不变。

2．2 疗效 术后随访67例，囊肿数86个，其中观察组34例(囊肿数44个)，对照组33例(囊肿数42个)。观察组的疗效指数0为2个囊肿(4．5%)，Ⅰ级为2个囊肿(4．5%)，Ⅱ级为5 个囊肿(11．4%)，Ⅲ级为 35 个囊肿(79．5%)(见表1)。对照组的疗效指数0为6个囊肿(14．3%)，Ⅰ级为5 个囊肿(11．9%)，Ⅱ级为 9 个囊肿(21．4%)，Ⅲ级为 22 个囊肿(52．4%)(见表2)。观察组治疗有效率达95．4%，其中囊腔消失的占79．5%;对照组治疗有效率为85．7%，其中囊腔消失占52．4%。这说明观察组的疗效要好于对照组。

表1 经输尿管镜下肾囊肿内切开引流术 (个)

表2 B超引导下无水乙醇硬化治疗肾囊肿 (个)

3 护理

3．1 术前护理

3．1．1 心理疏导 由于该术式是新开展的手术，责任护士应主动与患者及家属进行有效交流，向病人及家属详细介绍手术的目的、意义及治疗过程，讲述手术的优点、安全性，介绍手术医生，以消除患者心理负担。

3．1．2 一般护理 重视病人合并全身病的情况，如高血压、糖尿病等，给予相对应的护理，血压或血糖降至正常后方可手术。为减少术后并发症，应做好充分术前准备，完善各项检查，排除手术禁忌证。

3．2 术后护理

3．2．1 生命体征的观察 术后每2 h监测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，予持续鼻导管吸氧，流量1～3 l/min。待平稳后改为每4 h监测1次，如血压低、脉搏快、呼吸加速，要注意是否因出血引起低血压。观察体温变化，及早发现感染征象。

3．2．2 导尿管的护理 为避免膀胱内尿液反流而引起肾内感染，术后常规留置导尿管。麻醉消失后，尿路刺激症状明显，予妥善固定并保持引流通畅，向患者解释好留置导尿管的作用，以缓解刺激症状。尿管是诱发逆行性尿路感染的重要因素，细菌主要通过导尿管与尿道口连接处进入膀胱。术后每日用碘伏消毒尿道口1次/d，抑制细菌生长，降低逆行尿路感染的危险。尿袋应低于耻骨联合的位置，及时倾倒引流液，勿超过引流袋的2/3量，防止引流液倒流。导尿管堵塞时向远端挤压管道或抽吸生理盐水行膀胱冲洗，以恢复其通畅引流。

3．2．3 双J管的护理 留置双J管有利于充分引流残余囊液，使囊内壁相贴而粘连闭锁;同时双J管可刺激囊壁产生炎性反应而粘连闭锁，减少复发的可能性;对于可能存在的尿外渗患者，双J管置入保证了内引流的通畅。置管期间观察有无血尿、尿路刺激症状、尿液反流等情况。本组4例出现不同程度的肉眼血尿，其原因为双J管刺激输尿管黏膜及膀胱黏膜所致，经卧床休息及多饮水，动态观察尿液的颜色、量、性质，遵医嘱应用止血药物，2～3 d后血尿消失;2例出现轻度尿路刺激症状，主要与双J管放置位置不当或双J管移动致膀胱内导管过长刺激膀胱三角区或后尿道所致。帮助患者适当调整体位后，症状缓解;5例出现患侧腰部酸胀不适，在排尿时尤为明显，原因为双J管置入后，输尿管开口的抗反流机制消失，在排尿期、膀胱过度充盈等某些原因使腹压骤增时，尿液反流水平增高所致，经指导患者减少引起腹压增加的因素、定时排空膀胱、避免情绪紧张后不适感均得到缓解。

3．3 并发症的观察与护理

3．3．1 出血 主要是损伤肾实质的集合系统血管所致，尽量在靠近囊肿无明显血管搏动处穿刺或切开集合系统内壁。术后轻微血尿多见于术后1～3 d，不需特殊处理，如出现肉眼鲜红血尿、尿血量很大时应考虑是否存在活动性出血，应嘱患者绝对卧床休息至引流液颜色转清，同时给予0．9%生理盐水10 mL+注射用凝血酶1U静注及0．9%生理盐水2 mL+注射用凝血酶1U肌注，2次/d，保持尿管引流通畅。严密观察患者生命体征变化，如有血压下降，应立即报告医生对症处理，本组术后未出现严重血尿。

3．3．2 尿外渗 王晓平等［4］认为切口大约1 cm为宜，过小不利引流，术后切口处容易闭合使肿囊复发;过大则可能损伤肾集合系统，导致尿外渗，严重者导致肾周甚至腹腔积液。主要表现为腹部胀痛不适，因此，术后患者腹部胀痛时应引起高度重视，密切观察患者疼痛部位、性质、导尿管引流是否通畅、尿量的动态变化等。术后1例出现明显的患侧腹痛症状，考虑尿外渗的可能，行床边彩色多普勒超声确诊，在B超定位下行腹腔穿刺抽液，抽出500 mL尿性液体，经对症、抗感染处理，48 h后腹胀、腹痛症状消失，B超检查尿外渗消失。

3．3．3 肾周尿性囊肿 当肾集合系统损伤后尿液外渗至肾周，肾周脂肪在尿液刺激下液化，2～5 d后由纤维组织包裹形成［5］。患者常有明显腰腹痛，体检腰腹部压痛，注意观察此时间段腹部体征变化，本组未发生肾周尿性囊肿并发症。

3．4 出院指导 出院指导内容包括:①嘱患者注意休息，4周内避免剧烈运动，减少术后迟发性出血的发生;②嘱患者术后2周每3 d监测血糖，2周1次生化检查，囊肿内切开引流术后2周内会出现蛋白尿和尿糖阳性，因为囊肿内壁的上皮细胞具有分泌活性，其分泌液含高浓度的氨基酸、葡萄糖、基质溶酶及氨等［6］。术后随着囊壁的粘连和上皮变性，尿液可恢复正常。本组36例患者术后12 d实验室检测尿蛋白和尿糖均阴性，尿液酸性状态无改变，无低蛋白血症和血糖异常;③嘱患者定期行泌尿系统B超检查，防止肾囊肿复发。

肾囊肿治疗的主要目的是外引流其内容物并防止囊液进一步聚集压迫肾脏。开放手术由于创伤大、术后并发症高及恢复慢等缺点，现已很少采用。腹腔镜下肾囊肿去顶术有手术创伤小、康复快等优点，但也存在腹腔镜设备昂贵、治疗费用高等缺点，同时还可发生腹膜后血肿、损伤周围脏器、高碳酸血症、肠梗阻等并发症。当囊肿并发感染粘连，或再次手术时，手术难度加大。经皮囊肿穿刺抽液加注射硬化剂治疗创伤小、简便易行，但单次囊肿完全消失50%，部分消失25%，失败25%［7］，对大体积囊肿者疗效更差。经输尿管镜下肾囊肿内切开引流术，充分利用人体生理解剖的优点，体表不留伤口。经自然腔道内镜手术是目前较为迅速发展的治疗方式之一，特别对肥胖患者具有特殊的优越性。该法既避免硬化治疗可能损伤肾集合系统的风险，又避免了开放手术或腹腔镜手术存在二次手术操作入路困难的局面，具有可重复操作的特点，术后几无疼痛，恢复快、并发症少，近期疗效确切，是安全有效的方法，值得临床推广应用。

［1］ 徐志兵，王国民，张永康．上海市2 659名体检者中单纯性肾囊肿发生率分析［J］．中华泌尿外科杂志，2001，22(10):612－613．

［2］ Holloway WR，Weinstein SH．Percutaneous decompression:Treatment of respiratory distress secondary to multicystic dysplastic kidney［J］．JUrol，1990，144(1):113 －115．

［3］ 杨鸿超，李冬梅．CT引导下穿刺注射无水乙醇治疗肾囊肿［J］．实用放射学杂，2007，23(7):965．

［4］ 王晓平，蓝志相，黎承阳，等．经输尿管镜下囊肿内切开引流术治疗肾囊肿［J］．中华泌尿外科杂志，2009，30(3):195－197．

［5］ 姚合理．肾损伤后肾周假性囊肿合并巨大肾积水6例治疗分析［J］．西藏医药杂志，2007，28(3):10 －11．

［6］ 丁虹彬，孙国庆，王 勇，等．多囊肾囊肿液生化成分分析及其临床意义［J］．同济大学学报，2003，24(6):537－539．

［7］ Gasparini D，Sponza M，Volotto C，et al．Renal cysts:Can percutaneous ethanol injections be considered an alternative to surgery［J］．Urol Int，2003，71(2):197 －200．