腹腔镜和开腹手术联合同步新辅助放化疗治疗进展期直肠癌的近期疗效比较

刘海军， 刘清安， 陈新文， 刘冬保， 肖泽民， 范 猛， 吴 涛， 杜阳峰

直肠癌是常见的消化道肿瘤，约占结直肠癌总数的2/3。随着新辅助放化疗的发展，局部晚期直肠癌的治疗效果得到明显改善，可以不同程度的减轻肿瘤负荷，缩小肿瘤体积，减少局部复发，降低临床分期，增加手术切除率，特别是根治性切除的机会，提高保肛率［1］。手术是局部晚期直肠癌最重要的根治性手段。腹腔镜直肠癌根治术近年来广泛开展，临床效果得到一定证实［2-3］。我院2009年1月至2012年1月经胃肠肿瘤多学科协作组(multi-disciplinary team，MDT)治疗136例进展期直肠癌患者，行同步新辅助放化疗后，将能接受手术的128例患者随机分为腹腔镜手术(laparoscopic surgery，LS)组和开腹手术(open surgery，OS)组，分析探讨两组术后近期疗效的差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 病例入选标准 (1)组织活检病理诊断为直肠腺癌;(2)肿瘤分期为 T3～4Nx或 T2N1～2(通过直肠内超声，盆腔MRI等诊断)，估计手术可切除;(3)无远处转移(例如肝，腹膜，肺，主动脉旁淋巴结等);(4)患者必须签署知情同意书;(5)术前同步放化疗2周后复查肝肾、心肺功能、血常规检查，可耐受手术，无手术禁忌证;(6)绝经妇女至少持续12个月，且排除受孕可能;(7)之前未接受任何形式的放、化疗。

1.1.2 排除标准 (1)既往接受过放、化疗或抗肿瘤生物治疗;(2)曾经接受过免疫抑制剂治疗(包括皮质类固醇);(3)既往1个月内参加了干预性的临床试验;(4)同时患有结肠恶性肿瘤;(5)影响认知能力的神经或精神异常，包括中枢神经系统转移;(6)有严重的过敏史或过敏体质;(7)既往患有其他恶性肿瘤。

1.1.3 纳入对象 入选的138例经同步新辅助放化疗后完全缓解3例以及因经济原因放弃手术者5例，余128例患者纳入研究，其中男72例，女56例;年龄23～79岁，中位年龄52岁。高分化腺癌26例，中分化腺癌48例，低分化腺癌36例，黏液腺癌18例。随机将128例患者分为腹腔镜手术组(64例)和开腹手术组(64例)。

1.1.4 内科合并症 糖尿病22例，高血压36例，冠心病34例，慢性阻塞性肺疾病27例，同时有上述疾病2种以上者33例。

1.2 方法

1.2.1 放化疗方案 术前采用东软NMS-R600直线加速器常规分割放疗，每次1.8 Gy，每周5次，总剂量45～50 Gy;放疗同时给予FOLFOX4方案化疗(奥沙利铂100 mg/m2，d1，静脉滴注;亚叶酸钙200 mg/m2，d1 ～ d5，静脉滴注;5-氟尿嘧啶 500 mg/m2，d1～d5，静脉滴注);每3周1个周期，共行2个周期，放化疗结束2周后行手术治疗。

1.2.2 手术方式 均采用直肠全系膜切除术(TME)，淋巴结清扫，根据术中情况选择末端回肠预造瘘。腹腔镜手术组采用5孔操作，用切口保护袋保护取标本切口。

1.2.3 观测指标 包括术中情况，手术方式，术后恢复情况，近期并发症发生率及术后住院时间。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包对所有数据进行统计分析。各种参数以平均数或中位数表达，均数的比较使用t检验，率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料的比较(表1)

腹腔镜手术组有2例(2/64，3%)因操作切除困难而中转开腹，纳入开腹手术组。两组性别、年龄及TNM分期差异无统计学意义(均P＞0.05)，具有可比性。

表1 腹腔镜手术组和开腹手术组一般资料的比较

2.2 手术方式的比较(表2)

两组均未出现围手术期死亡病例，两组术式差异无统计学意义(均P＞0.05)。

表2 腹腔镜手术组和开腹手术组手术方式的比较

2.3 手术基本情况的比较(表3)

OS组的手术时间明显短于LS组，但LS组的术中出血量明显少于OS组(均P＜0.01);余各项比较虽无统计学差异，但LS组均略优于OS组。

表3 腹腔镜手术组和开腹手术组手术基本情况的比较

2.4 术后并发症及恢复情况的比较(表4)

LS组在术后排气排便、进食、住院时间及切口感染、切口裂开指标中均优于OS组(均P＜0.05);余各项指标比较，虽无统计学差异，但LS组仍优于OS组。

3 讨论

术前同步新辅助放化疗是指在施行手术之前应用全身性化疗和局部放疗，其目的是可以不同程度的减轻肿瘤负荷，使肿瘤缩小，减少局部复发，降低临床分期，增加手术切除，特别是根治性切除的机会，提高保肛率。Mehta等［4］对32例 T3的直肠癌患者术前进行了适合的放疗和新辅助化疗，结果显示23例(71%)肿瘤分期降低，且没有增加手术住院时间。术前同步新辅助放化疗对进展期直肠癌的疗效已显现，国内文献亦有相关报道［5-6］。新辅助放化疗后近期可引起不同程度的机体免疫功能的下降，出现一定的急性不良反应(如胃肠道反应，肝、肾功能下降，骨髓抑制，白细胞下降等)，还会引起局部组织炎性水肿、纤维组织增生、解剖层次不清以及局部放疗照射区皮肤改变，从而影响手术操作、伤口愈合以及增加术后吻合口瘘等并发症的机率。但间隔一定周期后，总的耐受性良好，可实施手术［7］。

表4 腹腔镜手术组和开腹手术组术后恢复情况及并发症的比较

腹腔镜在直肠癌手术中的应用已有十余年的历史，远期效果与开腹手术相似，且有近期创伤较小、术后恢复快、切口并发症少及住院时间短等优点，得到了广泛认可［2-3］。但目前国内有关进展期直肠癌在术前同步新辅助放化疗后腹腔镜手术和开腹手术的疗效对比研究鲜有报道。

本研究中LS组手术时间虽长于OS组，但术中出血量明显减少，这与国内文献报道(术前未进行新辅助放化疗)结果相似。新辅助放化疗后因组织水肿、纤维增生可能会延长总体手术时间，增加手术难度及近期并发症特别是各种瘘的发生。腹腔镜下熟练使用超声刀锐性分离，可以减少手术中出血、炎性渗出，手术野更清晰，保证了手术切除更加完整。对于直肠中下段肿瘤估计可以保肛的患者，更能容易接近盆底，分离出更长的远端吻合肠管，同时使用双吻合器，比开腹手术更能增加保肛的机会;本研究中LS组与OS组分别有42例(42/62，68%)和34例(34/66，52%)行Dixon手术;Dixon术远端切缘距离分别为(4.8 ±2.0)cm 和(4.1 ±1.8)cm。在 Miles术中，LS组分离能很容易达到盆隔以下，大大降低了手术难度，缩短手术时间。在术后排气排便、进食时间、住院时间方面 LS组优于OS组(均 P＜0.05)。在术后恢复以及近期并发症发生率方面，LS组未出现切口裂开病例，明显低于OS组的5例(P ＜0.05)，切口感染率(4/62，6.5%)低于 OS 组(12/66，18%)，P ＜0.05;吻合口瘘、直肠阴道瘘、严重肺部感染、尿路感染和尿潴留发生率的差异虽无统计学意义，但LS组亦低于OS组;从而显现了腹腔镜手术的优势。另外，对于选择Dixon术的患者可以根据术中情况(营养状况、组织水肿程度以及吻合口位置高低等)选择末端回肠预造瘘，虽增加了再次手术的机会以及患者治疗总费用，但可以更早的进食，加快胃肠功能及营养恢复，减少各种并发症的发生率，避免因瘘而失去保肛机会，增加患者痛苦。

总之，进展期直肠癌术前行同步放化疗后，腹腔镜手术仍是安全有效的，建议在条件允许时应尽可能选择腹腔镜手术治疗。当然，本研究仅为近期疗效对比，患者局部、远处复发转移率，穿刺孔/切口肿瘤种植，3、5年无瘤生存率和远期生存率等远期疗效的评价比较尚待进一步的随访。另外，对于晚期进展期直肠癌估计无法手术切除仅行辅助放化疗的患者，若肿瘤有明显的缓解、降级降期，也可以通过腹腔镜手术探查，增加手术(根治或姑息)切除肿瘤的可能，从而使患者获得最大的受益，延长生存期。

［1］ 郁宝铭，吴唯勤.新辅助化放疗与TME联合治疗局部进展期低位直肠癌［J］.中国实用外科杂志，2005，25(5):270-272.

［2］ Bosset JF，Calais G，Daban A，et al.Preoperative chemoradiotherapy versus preoperative radiotherapy in rectal cancer patient:assessment of acute toxicity and treatment compliance.Report of the 22921 randomised trial conducted by the EORTC Radiotherapy Group［J］.Eur J Cancer，2004，40(2):219-224.

［3］ Rovera F，Dionigi G，Boni L，et al.Colorectal cancer:the role of laparoscopy［J］.Surg Oncol，2007，16(Suppl 1):S65-67.

［4］ Mehta VK，Cho C，Ford JM，et al.Phase II trial of preoperative 3D conformal radiotherapy，protracted venous infusion 5-fluorouracil，and weekly CPT-11，followed by surgery for ultrasound-staged T3 rectal cancer［J］.Int J Radiat Oncol Biolphys，2003，55(1):132-137.

［5］ 许金全，邹菁帆，吴碧川，等.术前同步放化疗在局部晚期直肠癌治疗中的价值［J］.临床肿瘤学杂志，2010，16(5):733-735.

［6］ 柴宇啸，曲兴龙，王奕静，等.同步新辅助放化疗联合全直肠系膜切除术治疗中低位局部进展期直肠癌的临床研究［J］.肿瘤，2011，31(7):658-661.

［7］ Saclarides TJ.TEM/local excision:indications，techniques，outcomes，and the future［J］.J Surg Oncol，2007，96(8):644-650.