经门静脉或肝动脉脐带血干细胞移植治疗失代偿期肝硬化的近期疗效与安全性比较

王 方 冯淑娴 寇俊峰 云升皓 蔡国芳 王可敬 杨兴坤

自体骨髓干细胞治疗失代偿期肝硬化已取得了一定的效果[1～4]，而脐血内有大量的原始干细胞，且免疫原性较弱[5]，易于采集，故脐带血干细胞的作用越来越突出。有用脐血干细胞移植治疗失代偿期肝硬化的报道[6～10]。目前，应用脐带血干细胞治疗肝硬化患者的移植方法有经门静脉、肝动脉和外周静脉等方式，正常情况下门静脉和肝动脉供应肝脏血流量约为80%和20%，是否经门静脉移植干细胞更利于归巢，不同的移植方法是否会影响疗效，尚未见有报道。我们比较了脐带血干细胞经门静脉和肝动脉移植入肝内治疗失代偿期肝硬化的疗效，现报道如下。

资料与方法

一、病例选择 选择2009年12月至2012年5月我科住院的失代偿期肝硬化患者60例，男41例，女19例，年龄26～72岁，平均年龄46.2岁。诊断均符合2000年修订的《病毒性肝炎防治方案》的标准，其中乙型肝炎肝硬化42例，丙型肝炎肝硬化14例，酒精性肝硬化4例。患者肝功能均属于Child-Pugh B/C级，排除感染和原发性肝癌。将患者随机分为门静脉治疗组30例和肝动脉治疗组30例，其中门脉组B级22例，C级8例，肝动脉组B级24例，C级6例。两组患者基线指标无显著性差异。

二、治疗方法 两组患者均给予谷胱甘肽（古拉定，意大利斯德大药厂）1.2g加入5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注，1次/日，门冬氨酸钾镁注射液30ml、维生素C3.0加入10%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，1次/日。

三、干细胞移植 患者在术前签署脐带血干细胞治疗知情同意书。在妇产科医生的协助下选择HBsAg阴性的健康产妇，在孕妇分娩后马上取其脐带血约100ml，配血型合适后，应用宁夏中联达生物有限公司生产的细胞分离试剂盒分离得到脐带血干细胞1～5×107。在超声介入下经皮经肝穿刺至门静脉，将分离好的脐带血干细胞注入门静脉，穿刺点加压包扎，行肝穿刺术后常规护理或在放射介入条件下经股动脉插管至肝固有动脉，将分离好的脐带血干细胞悬液注入肝内，穿刺点加压包扎，行术后护理常规。

四、临床指标检测 采用日本Sysmex-k-4500血液分析仪及配套原装试剂检测血常规；采用速率法检测肝功能（广州标佳公司）；采用雅培公司的原装试剂检测凝血指标；采用放射免疫法检测AFP（北京北方生物试剂研究所）。

五、统计学处理 应用SPSS16.0软件进行统计分析。计量资料采用±s表示，组间比较用成对资料的t检验，P<0.05为统计学上有显著性差异。

结 果

肝功能指标的改善情况 两组患者自治疗后第2周开始血清白蛋白水平上升，治疗后第8周两组患者肝功能各指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。不同Child-Pugh分级后两组患者治疗后肝功能和PTA比较，也无统计学差异（P＞0.05，表2）。

表1 两组患者治疗8周后肝功能指标（±s）的比较

表1 两组患者治疗8周后肝功能指标（±s）的比较

例数 ALB（g/L）PTA（%）ALT（IU/L）AST（IU/L）TBIL（μmol/L）门脉组30治疗前 26.9±9.336.4±7.847.4±10.157.2±11.845.2±15.2治疗后 46.2±14.655.1±17.053.6±15.434.4±14.530.1±12.0动脉组30治疗前 25.6±8.237.1±9.148.8±11.955.6±12.546.6±12.0治疗后 48.2±10.853.2±15.850.2±13.835.0±15.832.1±10.2

表2 不同Child-Pugh分级患者治疗前后肝功能指标（±s）的比较

表2 不同Child-Pugh分级患者治疗前后肝功能指标（±s）的比较

例数 时间 ALB(g/L) PTA（%）ALT（IU/L）TBIL(μmol/L)B级门静脉 22 治疗前 27.6±6.349.9±8.848.9±14.636.4±12.3治疗后 38.6±8.663.4±9.746.8±13.235.6±14.7肝动脉 24 治疗前 28.8±7.550.1±7.245.0±15.939.2±10.6治疗后 36.4±9.060.4±10.447.0±15.836.8±13.9 C级门静脉 8 治疗前 24.2±7.144.8±10.250.7±15.737.5±13.4治疗后 29.9±6.351.8±9.348.1±13.636.2±13.1肝动脉 6 治疗前 23.4±8.842.8±12.548.8±17.037.2±12.0治疗后 28.0±7.848.8±10.46.8±14.935.0±14.4

讨 论

失代偿期肝硬化是慢性肝病的终末期状态，在我国发病率高，危害严重，目前临床上缺乏特异的治疗方法。如何改善终末期肝病患者的肝脏功能成为临床治疗的难点和热点。近年来，随着干细胞移植技术和再生医学的发展，以干细胞为基础的细胞治疗为失代偿期肝硬化患者提供了新的治疗方法。干细胞是一类具有自我更新和多向分化潜能的细胞，在一定的条件下可以定向分化为各种功能细胞，发挥修复组织器官的功能。

目前，有关干细胞治疗失代偿期肝硬化患者的报道较多，且取得了较好的疗效，但已有的报道多采用自体骨髓干细胞、外周血造血干细胞等，而脐血干细胞有更强的增殖分化能力，其免疫原性弱，移植物抗宿主病发生率低，无肿瘤细胞污染，从配型到获得细胞时间短，而且脐血在基础科研及临床运用中克服了胚胎细胞来源的不足以及社会伦理和法律问题。由于这些优点，使脐血在移植研究中作为一种特别的细胞资源，备受关注，越来越多地被应用于临床治疗各种类型的疾病。自1988年10月Gluckman[11]进行了全世界第一例脐血干细胞移植治疗Fancolli贫血获得成功以来，脐血作为一种造血干细胞来源迅速成为医学研究中一个非常活跃的领域。

到目前为止，在世界范围内已有超过1000例脐血移植治疗恶性和非恶性疾病[12～14]。目前国内在脐带血干细胞移植治疗慢性肝病方面走在世界前列，有一些临床研究证明了脐带血移植对肝病治疗的有效性。临床应用脐带血干细胞移植的途径主要有经门静脉、肝动脉和外周静脉输注等方式，可明显改善肝硬化患者的临床症状和肝功能[6～10]。但少有比较各种移植方法疗效的报道。张丽欣等[10]用脐带血干细胞移植治疗20例失代偿期肝硬化患者，其中10例采用肝动脉移植，10例采用门静脉移植，结果移植后3个月均取得了较满意的疗效，但作者对于两组患者基线特征未做比较。

正常情况下门静脉和肝动脉供应肝脏血流量分别约为80%和20%，是否经门静脉移植后干细胞“着床”的数量更多而疗效更好，不同的移植方法是否会影响疗效，需要研究。本研究比较了经门静脉和肝动脉两种方法移植脐带血干细胞治疗失代偿期肝硬化患者的疗效，结果两组疗效无显著性差异，其远期疗效尚有待于进一步观察。

本研究显示，脐带血干细胞经门静脉和肝动脉移植治疗后患者血清白蛋白水平和凝血酶原时间均有明显的改善，说明注入肝脏的脐带血干细胞发挥了修复病损肝脏的功能，使肝脏的合成功能有了不同程度的改善。经门静脉移植组和经肝动脉移植组比疗效无显著性差异，但我们认为经门静脉移植创伤小，无辐射，移植后无需加压包扎，患者耐受性好，费用低，也许是今后值得推荐的一种方法。脐带血干细胞在肝脏内如何发挥作用，其具体的机制尚不清楚。推测可能的机制是干细胞进入肝脏后在肝脏的微环境中分化为肝实质细胞，或是进入肝脏的干细胞分泌一些细胞因子而促进肝细胞的再生。干细胞能够产生重要的细胞-细胞接触和支持造血的生长因子，还能通过诱导归巢”受体将干细胞融合入肝脏，进而使干细胞转化为肝样细胞而发挥作用，这是需要进一步研究和探讨的问题。

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