小剂量氯胺酮复合异丙酚、芬太尼在老年患者麻醉诱导期的应用

罗宗荣

（酒钢医院，甘肃 嘉峪关 735100）

随着我国进入老龄社会，行各种手术治疗的老年患者越来越多。而老年患者心血管代偿能力差，尤其在麻醉诱导期用药量大而集中，所用药物大多对心血管有抑制作用。因此，老年患者在麻醉诱导期血压波动大，易引起心血管意外事件的发生。如何保持老年患者麻醉诱导期血流动力学相对稳定，是近年来人们探索的课题。本研究旨在观察小剂量氯胺酮对老年患者全麻诱导期血液动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择及分组

选择本院2008年1—6月行择期普外科手术的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄65～82岁，体重44～78 kg。排除心肺疾患、长期服用影响血压和心率药物，麻醉前预测为困难气道及精神神经疾病者。病例随机分为两组，A组为异丙酚芬太尼组，B组为异丙酚芬太尼复合氯胺酮组，每组30例。

1.2 麻醉方法

患者术前30 min 肌注阿托品0.5 mg，入室后开放静脉通道，输注复方氯化钠，面罩吸氧。静脉给予咪唑安定0.05～0.06 mg/kg，以患者平静后5 min 的血压（MAP）、心率（HR）作为基础值。A 组静注芬太尼1.5～2.0 μ g/kg、异丙酚1.5 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg。B 组静注氯胺酮 0.5 mg/kg、芬太尼 1.5～2.0 μg/kg、异丙酚1.5 mg/kg、维库溴胺0.1 mg/kg，面罩给氧去氮3 min 后气管插管，以静吸复合维持术中麻醉。

1.3 监测

用Dash3000 心电监护仪检测患者诱导前（T0）、诱导后即刻（T1）、插管后即刻（T2）、插管后 1 min（T3）、插管后 3 min（T4）的MAP、HP。由于气管插管操作次数和插管时间可明显影响患者的血流动力学，所以在对数据进行统计学处理时将1次插管未成功和插管时间超过1 min 的患者排除。

术后观察患者的认知功能，以及有无谵妄、幻觉、恶梦等，以此来判断患者术后有无精神障碍。

1.4 统计分析

采用SPSS 16.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，A、B两组不同时点血流动力学指标比较采用重复测量资料方差分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

两组患者一般情况、气管插管时间比较差异无显著性（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况、气管插管时间比较（±s）

表1 两组患者一般情况、气管插管时间比较（±s）

组别 性别（女/男） 年龄（岁） 体重（k g） 气管插管时间（s）A 组B 组12/1813/1767.2 ±3.665.7 ±5.255.8 ±4.957.3 ±6.124.0 ±0.524.0 ±0.8

与基础值相比，诱导后即刻两组的HR、MAP 均有下降，与B 组比较，A 组降低更明显（P＜0.05）；插管后即刻及插管后1 min、3 min A 组的MAP 超过诱导前水平（P＜0.05）。插管后即刻两组的HR 均有增快，A 组的HR 增快更明显（P＜0.05）。插管后3 min 两组的HR 已基本恢复到诱导前水平（见表2）。

表2 两组患者MAP及HR变化（±s）

表2 两组患者MAP及HR变化（±s）

注：与基础值比较，*P＜0.05；与 B 组比较，#P＜0.05

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 MAP（m m H g）H R（b p m）133.80±9.82*#122.80 ±8.8070.87 ±7.9672.67 ±8.38 A 组B 组A 组B 组127.83 ±9.77127.33 ±11.5474.30 ±8.1273.07 ±7.9284.00±8.05*#100.40±6.52*61.07±5.71*#65.87±4.51*142.30±10.51*#127.00 ±10.1387.97±8.57*#80.60±6.79*139.13±10.36#124.00 ±9.5478.23±7.94#70.33 ±7.56

3 讨论

择期手术术前常规禁食、禁饮以及大多数全身麻醉药物的心肌抑制和血管扩张作用引起血容量相对不足，加上老年人各器官功能减退，代偿能力下降，对麻醉药物的抑制作用更为敏感。在老年患者行择期手术中，常规使用异丙酚、芬太尼全麻诱导时，异丙酚对交感神经有明显的抑制作用，使儿茶酚胺分泌减少，且与剂量相关;异丙酚使舒血管物质NO 上调及缩血管物质ET 下调，使心肌收缩力减弱，心输出量减少，血管扩张，外周阻力减小而导致血压下降，心率减慢[1]。芬太尼因有交感神经抑制作用，也可使心率下降，与异丙酚合用可引起血压和心率的明显下降，但如与氯胺酮合并使用，可减少芬太尼的用量，减轻其副作用[2]。

氯胺酮可抑制丘脑-新皮层系统，拮抗N-甲基-D-门冬酸（NMDA）受体，还可通过促进内源性阿片肽受体的释放而发挥镇痛作用，同时对大脑边缘系统有兴奋作用，导致产生意识与感觉分离状态，可出现兴奋过度、精神恍惚、讲话含糊不清，甚至出现幻视、幻听和精神分裂症状。

近年来，有关小剂量即亚麻醉剂量氯胺酮的研究日渐深入，临床仅使用麻醉剂氯胺酮的1/5～1/10量，即亚麻醉剂量的氯胺酮，即可明显抑制NMDA 受体的活性，产生抗疼痛过敏，抗异常疼痛及耐受的防护[3～5]。米卫东等[6]报道了小剂量氯胺酮因具有明显的镇痛作用，可使交感神经兴奋，单独应用可使血压升高、心率增快，若与其他全麻诱导药合用，可避免血压、心率的大幅度波动。有研究[7]认为，在麻醉诱导时用异丙酚（2 mg/kg）复合芬太尼（3 μ g/kg）以及氯胺酮（0.1 mg/kg），较相同剂量的异丙酚复合芬太尼或异丙酚复合氯胺酮对气管插管反应有更好的抑制作用。冠状动脉搭桥手术麻醉诱导时合用小剂量氯胺酮，能获得平稳的麻醉诱导和稳定的血流动力学状态[8]。本研究在B 组中加用小剂量氯胺酮后诱导期同样获得较稳定的血流动力学。

本研究结果表明，小剂量氯胺酮对交感神经仍有一定的兴奋作用，用于全麻诱导可部分抵消异丙酚和芬太尼对心血管的抑制作用，使全麻诱导期血压和心率趋于平稳，减少心血管不良反应的发生。从插管时心血管反应的角度看，氯胺酮对气管插管反应的抑制作用可减轻插管反应。同时，小剂量氯胺酮不仅具有镇痛效果，而且能有效地扩张气管及支气管，减少气道痉挛，改善通气功能[9]，这对老年患者也有一定积极的治疗作用。A、B两组各有1例在苏醒后出现言语多、情绪激动的表现，但未见氯胺酮常见的其他精神并发症，未能排除患者在苏醒后出现的精神亢奋与吸入安氟醚有关。总之，小剂量氯胺酮用于全麻诱导，可使老年患者麻醉诱导期血流动力学保持相对稳定，提高麻醉安全程度，且术后无明显精神障碍，具有临床应用价值。

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[5]刘洪涛.氯胺酮与小剂量芬太尼联合用于PCIA的临床观察[J].中华临床麻醉学杂志，2002，18（5）：252-253.

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