不稳定型心绞痛合并焦虑抑郁患者临床诊治

邢非 马邑珂

世界卫生组织近年在世界卫生报告中指出，心理问题目前已成为世界第四大疾患，预计2020年在我国将成为社会负担最重的第一大疾病。心血管病是人类健康的“第一杀手”。冠心病与心理应激及心理负担过重导致的过度紧张、焦虑、惊恐、悲伤、抑郁等情绪密切相关。国内外众多研究均发现焦虑抑郁与与心血管疾病关系密切［1，2］。为进一步探讨不稳定型心绞痛合并焦虑抑郁的诊治经验，减少误诊，降低急性心肌梗死和猝死发生，提高治疗效果和患者生活质量，特进行回顾性研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例资料均来源于2008.10～2013.2本院心内科住院不稳定型心绞痛患者388例，其中男性256例，女性132例，年龄42～83岁，平均(58.7±6.9)岁，不稳定型心绞痛诊断标准按照“中华医学会不稳定型心绞痛诊断指南”［3］。

1.2 方法 采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)，在患者入选后，由指定研究者完成心理量表的调查。所有量表均由受试者在指定研究者协助下填写。SAS和SDS量表分别由20个与焦虑或抑郁症状有关的问题组成。将各量表所有项目评分相加，即得到总分，总分乘以系数1.25即为该量表的标准分［4］。焦虑自评量表(SAS)为4级评分的20个项目自评量表。标准分≥50分为焦虑。抑郁自评量表(SDS)为4级评分的20个项目自评量表。标准分≥53分为抑郁。将存在抑郁焦虑的不稳定型心绞痛患者随机分为两组。一组为对照组，给予常规抗不稳定型心绞痛治疗，包括肠溶阿司匹林、硫酸氯比格雷、阿托伐他汀、硝酸酯类，β受体阻滞剂。另一组为治疗组，在常规抗不稳定型心绞痛治疗的基础上加用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)氟西汀20 mg QD和苯二氮艹卓类(BZD)抗焦虑药物舒乐安定1 mg QD以及心理治疗和心理干预。

1.3 疗效评定标准 四周后进行疗效判定。参照1979年修订的心绞痛疗效评定标准:显效:胸痛发作症状消失，下移的ST段恢复正常或大致正常或倒置的T波恢复直立;有效:胸痛发作频率明显减少，心电图改变明显;无效:仍有频繁的胸痛发作，心电图无变化。抑郁焦虑症状改善采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)重新判定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件对资料进行统计学分析，指标的描述用均数±标准差(±s)表示，计量资料指标间的比较用t检验，两组治疗总有效率的比较用Mann-Whitney检验，α=0.05。

2 结果

2.1 不稳定型心绞痛患者抑郁、焦虑情况分析 388例患者中，抑郁 172例，发生率 44.3%。焦虑 223例，发生率57.4%。抑郁合并焦虑115例，发生率29.6%。

2.2 两组患者治疗前后SAS及SDS评分情况 治疗前治疗组和对照组 SAS评分差异无统计学意义(t=1.78，P=0.077)，治疗后治疗组和对照组SAS评分差异有统计学意义(t=6.67，P=0.00);治疗前，治疗组和对照组SDS评分差异无统计学意义(t=1.54，P=0.126)，治疗后治疗组和对照组SDS评分差异有统计学意义(t=15.15，P=0.00)，具体见表1。

表1 两组患者治疗前后SAS及SDS评分比较(±s)

表1 两组患者治疗前后SAS及SDS评分比较(±s)

项目治疗后治疗组(280) 对照组(108) 治疗组(280) 对照组(108)治疗前SAS 68.32 ±9.25 70.58±8.96 60.67±8.95 67.49±±9.38 9.06 SDS 60.77±9.70 58.46±14.41 45.04±8.71 60.82

2.3 两组患者治疗前后心绞痛疗效比较 治疗组总有效率高于对照组(85.4%VS 65.8%)，差异有统计学意义(Z=13.995，P=0.000)，具体见表 2。

表2 两组患者治疗前后心绞痛疗效比较

3 讨论

随着现代医学由过去单纯的生物医学模式向生物—心理—社会医学模式转变，人们越来越多地发现冠心病与精神障碍关系密切。据文献报道45%的冠心病伴有抑郁症［5］。国内学者应用焦虑自评量表和抑郁自评量表对冠心病患者进行心理障碍调查，结果显示52%的患者有明显焦虑。本研究焦虑抑郁发生率均高达50%左右，与之符合，提示心血管疾病伴焦虑抑郁症状是一种躯体疾病伴发的严重心理反应，焦虑抑郁与心血管疾病之间互相影响，互为因果，共同导致疾病的进展。

目前研究发现，抑郁症伴冠心病患者的血小板活性较高，增加血栓形成的危险;氧化作用增强，抗氧化作用减弱，氧化型的低密度脂蛋白(LDL)增多。研究亦发现焦虑、抑郁患者可释放出更多的皮质醇和促肾上腺素［6］，交感神经和肾上腺过度兴奋，心率变异性降低，血小板受体改变，炎性介质分泌增加［7］，肾素—血管紧张素系统兴奋性增高［8］，这些改变均可进一步导致心肌电活动的不稳定和心肌缺血的加重。本研究中，应用心理治疗及药物治疗的心绞痛合并抑郁焦虑患者，心绞痛发作明显减少，缺血心电图改变明显恢复，总体有效率明显高于对照组，并且差异具有统计学意义(P＜0.05)。同时，抑郁焦虑评分明显降低，症状明显改善。因此，心血管医生有必要通过学习培训，提高对心理障碍(如抑郁、焦虑障碍)的识别和干预能力，既可以大量节省医疗资源，避免许多不必要的昂贵检查，又可以明显减轻患者心绞痛和抑郁焦虑症状，减少猝死，急性心肌梗死和自杀的发生。

总之，心血管病人群具有较高的精神心理障碍发生率。不稳定型心绞痛合并焦虑或抑郁患者具有较高的病死率，预后较差。因此必须对合并的精神心理障碍进行干预，从“生物—心理—社会”进行相关分析，除了常规治疗心脏疾病外，还须积极对焦虑抑郁进行药物与心理治疗，促进疾病的改善和恢复，减轻患者的经济和精神负担，提高其生活质量和社会功能。

［1］ Whoolev MA．Depression and cardiovascular disease:healing the broken-hearted．JAMA，2006，295(24):2874-2881.

［2］ 胡大一．心血管疾病和精神心理障碍的综合管理—双心医学模式的探索．中国临床医生，2006，34(5):2-3.

［3］ 张宝忠．对不稳定型心绞痛伴抑郁症的疗效观察．临床荟萃，2004，19(9):518.

［4］ 汪向东，王希林，马弘．心理卫生评定量表手册(增订版)．北京:中国心理卫生杂志社出版，1999:194-199，235-238.

［5］ Freedland KE，Lustman PJ，Carney RM，et al．Under diagnosis of depression in patients with coronary artery disease．The role of nonspecific symptoms．Int J Psychiatry Med，1992，22(3):221-229.

［6］ Stetler C，Miller GE．Depression and hypothalamic-pituitary-adrenal activation:a quantative summary of four decades of research．Psychosom Med，2011，73(2):970-973.

［7］ Schins A，Honig A，Crijns H，et al．Increased coronary events in depressed cardiovascular patients:5-HT2A receptor as missing link．Psychosom Med，2003，65(6):729-737.

［8］ 李鸿飞，张林，陈刚，等．高血压与焦虑抑郁障碍相关性的研究进展．心血管病学进展，2010，31(6):918-921.