鞍区周围病变术后钠盐代谢紊乱临床分析

王玉社，白景阳，栗超跃，赵黎明，徐英辉，史锡文

(1.河南省人民医院 神经外科，河南郑州 453003;2.大连医科大学 附属第一医院 神经外科，辽宁 大连 116011)

鞍区周围病变术后钠盐代谢紊乱临床分析

王玉社1，白景阳2，栗超跃1，赵黎明1，徐英辉2，史锡文1

(1.河南省人民医院 神经外科，河南郑州 453003;2.大连医科大学 附属第一医院 神经外科，辽宁 大连 116011)

目的 探讨鞍区及其周围病变术后钠盐代谢紊乱的类型、发病原因、发病机制及防治策略。方法 回顾性分析河南省人民医院2008年10月—2012年11月收治的105例鞍区及其周围病变患者的临床资料。根据患者的临床表现和实验室检查将钠盐代谢紊乱分为高钠血症和低钠血症。比较同一种因素影响下分别出现高钠血症和低钠血症的发生率，用χ2检验进行统计分析。结果 本组患者46例术后出现钠盐紊乱，发生率为43.81%;其中高钠血症24例，发生率为22.86%，低钠血症22例，发生率为20.95%。其中，垂体腺瘤向鞍上发展者29例，术后10例出现高钠血症，发生率为34.48%，1例出现低钠血症，发生率为3.45%(P＜0.05);局限于鞍内者24例，术后1例出现高钠血症，发生率为4.17%，9例出现低钠血症，发生率为37.50%(P＜0.05);颅咽管瘤20例，术后8例出现高钠血症，发生率为40.00%，3例出现低钠血症，发生率为15.00%(P＜0.05)。下丘脑及三脑室区胶质瘤6例，术后2例出现高钠血症，发生率为33.33%，未出现低钠血症(样本量太小，未行统计学分析)。脑膜瘤9例，术后2例出现高钠血症，发生率为22.22%，3例出现低钠血症，发生率为33.33%(P＞0.05)。鞍旁动脉瘤蛛网膜下腔出血者12例，术后1例出现高钠血症，发生率为5.88%，6例出现低钠血症，发生率为35.29%(P＜0.05)。合并糖尿病患者37例，出现高钠血症12例，发生率为32.43%，出现低钠血症2例，发生率为5.41%(P＜0.05)。结论 鞍区周围病变术后易出现钠盐代谢紊乱，而垂体柄或下丘脑受侵及者及合并糖尿病患者术后钠盐紊乱多表现为高钠血症;未侵及垂体柄或下丘脑的鞍内病变患者、动脉瘤蛛网膜下腔出血患者多表现为低钠血症。

钠盐代谢紊乱;鞍区周围病变;高钠血症;低钠血症

钠盐代谢紊乱是神经外科患者的常见并发症，主要分为高钠血症和低钠血症，其中低钠血症又分为营养性低钠血症和中枢性低钠血症;神经外科临床上遇到的低钠血症主要为中枢性低钠血症，其主要类型为抗利尿激素分泌不当综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH)和脑性耗盐综合征(cerebral salt wasting syndrome，CSWS)。大量临床资料证明，鞍区周围病变术后易出现钠盐代谢紊乱，而钠盐紊乱可以导致脑细胞皱缩或肿胀，引起脑血管破裂和加重脑水肿，从而使神经外科原发疾病更趋复杂，并增加患者的死亡率和致残率。因此，如何及时、准确地发现并治愈钠盐代谢紊乱对神经外科患者的预后至关重要。本文通过对河南省人民医院2008年10月—2012年11月神经外科收治的105例鞍区及其周围病变患者的临床资料进行回顾性分析，探讨高钠血症和低钠血症的发病类型、发病原因、发病机制、临床表现及防治策略。

1 资料与方法

1.1 临床资料

一般资料:本组患者105例，男性43例，女性62例;20岁以下7例，21～40岁55例，41～60岁24例，60岁以上19例;垂体腺瘤53例，其中突破鞍膈向鞍上发展者29例，局限于鞍内者24例;颅咽管瘤20例;下丘脑及三脑室区胶质瘤6例;脑膜瘤9例;鞍旁动脉瘤蛛网膜下腔出血17例;合并糖尿病患者37例。全部病例均经CT、MRI、DSA或病理证实，并且甲状腺、心、肝、肾功能正常。

实验室检查及术后观察:所有患者入院当天和术后第2天常规行血清离子和肾功能检查，发现血钠异常者，每天复查血钠1～2次，无异常者，以后3～5 d监测1次;同时对所有患者进行心率、血压及24 h尿量监测，对血清钠异常者每天检测肾功能，动态监测意识变化。

判定标准:血清钠高于150 mmol/L者诊断为高钠血症，血清钠低于135 mmol/L者诊断为低钠血症。

1.2 统计学方法

比较同一种因素影响下分别出现高钠血症和低钠血症的发生率，用χ2检验进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发病情况

105例患者中，46例出现钠盐紊乱，发生率为43.81%;其中高钠血症24例，发生率为22.86%，低钠血症22例，发生率为20.95%。鞍周病变术后所导致的高钠血症和低钠血症的发病情况见表1和图1。

表1 鞍周病变术后钠盐代谢紊乱的发病情况Tab 1 The morbility of sodium disorders after resection of affection in and around saddle area n(%)

图1 鞍周病变术后钠盐代谢紊乱的发病情况Fig 1 The morbility of sodium disorders after resection of affection in and around saddle area

3 讨论

3.1 高钠血症

血清钠高于150 mmol/L时称为高钠血症［1］。一般认为，引起高钠血症发生的因素主要分为外在因素和内在因素，外在因素即以往认为与脑外科术后肺部感染、高热、脱水、利尿剂的使用及液体补充失衡有关;内在因素［2］为口渴中枢的损伤和 ADH的分泌失衡。

本组资料显示，即使常规补液或进食、不使用脱水剂和无感染的情况下亦出现高钠血症，因此认为内在因素是引起高钠血症的主要机制。口渴中枢位于下丘脑的外侧区，通过神经内分泌作用调节机体的水钠平衡。当机体发生鞍上型垂体腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、下丘脑及三脑室区肿瘤等鞍区病变时，下丘脑和垂体柄常受侵及。在对上述部位肿瘤进行手术切除时，多采用开颅手术，常常伤及到下丘脑而致口渴中枢出现结构或功能破坏，此时，机体正常口渴反应消失，即使机体严重缺水，仍不能主动饮水，从而引起高钠血症的发生。而下丘脑和垂体柄的损伤会影响ADH的分泌和运输，结果导致垂体后叶释放ADH减少，血清ADH浓度下降，最终结果是肾脏排水增加，血液浓缩。另一方面，ADH浓度一旦下降，必然失去对ACTH的抑制作用，当ACTH分泌增多时，醛固酮的分泌也增加，醛固酮可保钠排钾致血钠浓度升高。第三，下丘脑损伤时，糖皮质激素的分泌是增加的［3］，而以皮质醇为代表的糖皮质激素可降低肾小球入球小动脉的阻力，增加肾血浆流量，使肾小球滤过率增加，有利于排水。

本组资料显示，既往有糖尿病史的患者易出现高钠血症，提示高血糖对于高钠血症的发生是一个不可忽视的因素。对此的解释是:对于糖尿病患者而言，感染、高热、甘露醇的大剂量使用等，都可使血糖极度升高引起溶质性利尿、严重失水、血液浓缩而出现高钠血症。

上述多种机制表明水摄入量减少、钠排出减少而水排泄增多可导致神经外科病人高钠血症的发生。

3.2 低钠血症

血清钠低于135 mmol/L时称为低钠血症［4］。低钠血症可分为营养性低钠血症和中枢性低钠血症。营养性低钠血症主要由医源性因素引起，即临床补液时未补充含盐液体或补充水分过多、利尿剂的使用及消化液的丢失等，它在临床各科室均较常见且容易纠正，在此不再赘述。鞍周病变患者术后常见的低钠血症主要是中枢性低钠血症［5］(SIADH和CSWS)，由神经外科原发疾病或手术创伤等引起。

本组资料显示，鞍区及其周围病变术后约有20.95%的患者出现低钠血症，且这些病例多集中于未侵及垂体柄或下丘脑的鞍内垂体腺瘤患者、动脉瘤蛛网膜下腔出血患者。Hensen等［6］总结了1 571例垂体腺瘤患者经蝶入路术后水电解质代谢紊乱的特点，认为低钠血症与年龄、肿瘤大小和肿瘤生长方式无关。陶蔚等［7］认为垂体腺瘤术后低钠血症与年龄、肿瘤大小和肿瘤生长方式有相关性。

本研究结果显示垂体腺瘤术后低钠血症与肿瘤大小和肿瘤类型、年龄也有相关性。局限于鞍内的垂体腺瘤术后较易出现低钠血症。这种情况可能与以下因素有关:垂体腺瘤起源于垂体前叶的垂体细胞，目前对局限于鞍内的病例多选择经蝶入路，由于垂体腺瘤位于垂体前叶，在对肿瘤进行切除时，垂体前叶常常受到牵拉或损伤，导致垂体前叶功能出现障碍，ACTH分泌下降，失去对ADH的反馈抑制;又由于鞍内肿瘤很少侵及垂体柄或下丘脑，经蝶手术也很少损伤垂体柄或下丘脑，因此ADH分泌障碍较少出现;上述两方面因素导致ACTH/ADH机能失衡，ADH过度分泌或释放，肾脏尿液稀释功能下降而出现稀释性低钠血症即抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)。另一方面，血清ACTH浓度降低势必引起醛固酮分泌下降，保钠排钾作用受阻，进一步促进低钠血症的发生。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)约占自发性SAH患者的75%～80%，低钠血症是动脉瘤性SAH后常见的并发症，其发生率为9% ～33%［8］。本组资料动脉瘤性SAH患者共17例，其中 6例出现低钠血症，发生率为35.29%，略高于文献报道。且多表现为脑性耗盐综合征。近年来研究表明，利钠肽的分泌增加形成CSWS才是低钠血症的主要原因。SAH后血浆利钠肽的分泌机制尚不明确，可能与以下机制有关:(1)SAH后颅内压升高或合并脑积水、颅内出血，使下丘脑受到机械性压迫，而造成血浆ANP和BNP增多。(2)SAH后的脑血管痉挛导致下丘脑缺血，而下丘脑缺血反过来引起血浆ANP和BNP的分泌。另外，动脉瘤术后通常给予“3H”疗法，目的在于防止脑血管痉挛和血栓形成，改善脑供血，但同时可使中心静脉压和心脏容量增加，刺激ANP分泌增加，从而使尿钠排除增加，形成低钠血症，由此推论尿钠排出过多可能与扩容治疗有关［9］。

最近有资料显示利钠肽可直接作用于肾小管，增加肾小球率过滤，与ADH竞争并抑制其FPM受体，抑制肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统，降低交感神经紧张性和抑制外周儿茶酚胺类的释放，中枢性抑制钠盐摄入和产生渴感，结果导致CSW的出现［10］。另外，SAH患者肾上腺髓质素水平增加，研究证实，肾上腺髓质素具有血管舒张和促尿钠排泄的作用［11］。因此，目前认为SAH后低钠血症的主要类型为CSWS。

:

［1］Maggiore U，Pieetti E，Antonueei E，et al.The relation between the incidence of hypernatremia and mortality in patients with severe traumatic brain injury［J］.Crit Care，2009，13(4):110.

［2］Kimura F，Kudo T，Ishihara H，et al.A case of hypernatremia treated with human atrial natriuretic peptide［J］.Masui，2012，61(6):634 -637.

［3］朱大年，吴博威，樊小力，等.生理学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:370-371.

［4］陈孝平，汪建平，秦新裕，等.外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2013:70.

［5］Adibert G，Hoche J，Baumann A，et al.Water and electrolytes disorders after brain injury:mechanism and treatment［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2012，31(6):109 -115.

［6］Hensen J，Henig A，Fahlbusch R，et al.Prevalence，predictors and pattens of postoperative polyuria and hyponatremia in the immediate course after transsphenoidal surgery for pituitary adenomas［J］.Clin Endocrinol，1999，50(4):431-439.

［7］陶蔚，任祖渊，苏长保，等.垂体瘤术后低钠血症［J］.中国医学科学院学报，2003，25(3):354-356.

［8］Kleindienst A，Schlaffer SM，Sharma N，et al.Development of an experimental model to study the pathophysiology of cerebral salt wasting following subarachnoid hemorrhage［J］.Acta Neurochir Srppl，2012，114:399 -403.

［9］杨明琪，王硕，赵继宗.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后低钠血症发生率的分析及治疗［J］.北京医学，2007，29(2):65-68.

［10］Sviri GE，Soustiel JF，Zaaroor M.Alteration in brain natriuretic peptide(BNP)plasma concentration following severe traumatic brain injury［J］.Acta Neurochir(Wien)，2006，148(5):529 -533.

［11］Wijdicks EF，Heublein DM，Burnett JC Jr，et al.Increase and uncoup ling of adrenomedullin from the natriuretic pep tide system in aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Neurosurgery，2001，94(2):252 - 256.

Analysis of sodium disorders after resection of affection in saddle and around saddle area

WANG Yu - she1，BAI Jing - yang2，LI Chao - yue1，ZHAO Li- ming1，XU Ying - hui2，SHI Xi- wen1
(1.Department of Neurosurgery，the Henan Provincial People’s Hospital，Zhengzhou453003，China;2.Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116011，China)

［Abstract］ObjectiveTo discuss the types，etiological factor，pathogenesis，treatment and outcome of sodium disorders after resection of affection in and around saddle area.MethodsWe retrospectively studied 105 patients＇clinical data with affection in and around saddle area in the department of neurosurgery of the Henan Provincial People＇s Hospital between October 2008 and November 2012.We classified sodium disorders as hypernatremia and hyponatremia on the basis of clinical manifestation and result of laboratory examination.To compare the morbility of hypernatremia and hyponatremia caused by the identical factor.And then we made a statistic analysis of the morbility with chi square test(χ2).That the value of P is less than 0.05 make sense in statitics(P＜0.05).ResultsThere were(43.81%，46/105)patients suffering from sodium disorders.In 46 cases，there were 24 cases(22.86%，24/105)suffering from hypernatremia.22 cases(20.95%，22/105)suffering from hyponatremia.Among 29 cases with pituitary adenoma to grow to suprasellar or encroaching hypothalamus，10(34.48%，10/29)showed hypernatremia，1(3.45%，1/29)showed hyponatremia(P＜0.05).Among 24 cases with pituitary adenoma in sellar，1(4.17%，1/24)showed hypernatremia，9(37.50%，9/24)showed hyponatremia(P ＜0.05).Among 20 patients with craniopharyngioma，8(40%，8/20)showed hypernatremia，3(15%，3/20)showed hyponatremia(P ＜0.05).Among 6 patients with gliomas in hypothalamus and the third cerebral ventricle，2(33.33%，2/6)showed hypernatremia，none showed hyponatremia(none statistic analysis).Among 9 patients with meningeoma，2(22.22%，2/9)showed hypernatremia，3(33.33%，3/9)showed hyponatremia(P ＞0.05).Among 17 patients with aneurysms subarachnoid hemorrhage，1(5.88%，1/17)showed hypernatremia，6(35.29%，6/17)showed hyponatremia(P ＜0.05).Among 19 gerontic patients，1(5.26%，1/19)showed hypernatremia，8(42.11%，8/19)showed hyponatremia(P ＜ 0.05).Among 37 patients coinciding with diabetes，12(32.43%，12/37)showed hypernatremia，2(5.41%，2/37)ca showed hyponatremia(P ＜0.05).Conclusion Patients with affection in saddle and around area are subject to sodium disorders.The type of sodium disorders of patients suffering from tumors growing to suprasellar or encroaching hypothalamus and of patients coinciding with diabetes is more hypernatremia.The type of sodium disorders of patients suffering from tumors in sellar and aneurysms subarachnoid hemorrhage is more hyponatremia.

sodium disorders;affection in saddle and around area;hypernatremia;hyponatremia

R619+.4

A

1671-7295(2013)05-0447-04

王玉社，白景阳，栗超跃，等.鞍区周围病变术后钠盐代谢紊乱临床分析［J］.大连医科大学学报，2013，35(5):447 -450.

10.11724/jdmu.2013.05.09

王玉社(1982-)，男，河南濮阳人，主治医师。E-mail:wys7932@163.com

赵黎明，医师。E-mail:zhaoliming1201@126.com

2013-07-15;

2013-09-16)