大型侧脑室三角区脑膜瘤的显微手术治疗(28例报告)

王大鹏涂斌锋吴雷张焱周椿昊祝新根沈晓黎

脑室脑膜瘤80%发生在侧脑室，15%发生在第三脑室，5%发生在第四脑室，其中侧脑室脑膜瘤以左侧多见，且90%发生在侧脑室三角区[1]。回顾分析我院自2009年1月至2012年10月采用顶枕叶皮质入路治疗大型、巨大型侧脑室三角区脑膜瘤28例，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 28例侧脑室三角区脑膜瘤中男11例，女17例，年龄19～65岁，平均（47±9）岁；病程3个月至5年。临床症状：颅内高压症状19例，间歇性头痛13例，恶心、呕吐6例子；视力下降、同向偏盲8例；精神症状4例；记忆力下降4例；癫痫2例；无症状1例。全部病例有视乳头水肿。

1.2 影像学检查 颅脑CT或MRI检查提示左侧脑室19例，右侧脑室9例，其中伴脑积水1例。肿瘤大小为6.0cm×5.5cm×4.2cm～8.1cm×7.4cm×6.4cm。

1.3 方法全麻下行侧脑室三角区脑膜瘤显微手术切除术。皮质切口的设计依据脑室扩张部位、瘤体的长轴、是否为主侧半球等因素作个体化调整[2]，使用神经功能导航切开无功能区皮质，以较短路径直达三角区肿瘤。肿瘤体积巨大，对于质地偏韧的肿瘤使用低频电刀分块切除辅助取瘤钳轻柔钳夹肿瘤，边切除边电凝止血，瘤内切除肿瘤时切勿穿透肿瘤包膜，力应避免脑室壁的损伤。瘤内动脉解剖清晰后予以离断，在提起肿瘤时切勿用力过大，避免造成瘤腔深处出血，而对于质地柔软的肿瘤选用超声刀（CUSA）。瘤内充分减压后，再逐步分离肿瘤周边，进一步分块切除肿瘤，逐步分离肿瘤边界后再处理肿瘤基底部，止血彻底后关颅，本组均不放脑室引流管。

1.4 结果 术后3个月复查颅脑MRI示：肿瘤全切除26例，次全切除2例。见图1、2。术后偏瘫2例，康复治疗后症状明显改善。1例颅内感染，经抗生素治疗同时腰大池置管引流后康复。术后随访3个月至3年，颅内高压症状（头痛、恶心呕吐）消失，视力得到明显改善，视野缺损、精神状况、记忆力有不同程度的恢复，癫痫症状服用抗癫痫药后无再发。脑积水患者2例，1例行脑室-腹腔分流术，术后患者恢复良好；1例无明显症状，继续观察。病理结果分类[3]：纤维型18例，脑膜内皮细胞型5例，血管型3例，砂粒型1例，混合型1例。

图1 术前颅脑MRI冠、矢状位示侧脑室三角区8.1cm×6.8cm×6.3cm脑膜瘤

图2 术后颅脑MRI冠、矢状位示肿瘤全切

2 讨论

侧脑室脑膜瘤约占颅内脑膜瘤的0.5%～3%[1]，因其特殊的生长解剖位置和生物学行为，大型、巨大型侧脑室三角区脑膜瘤的显微手术切除仍是临床手术治疗的巨大挑战。

本组侧脑室三角区脑膜瘤肿瘤巨大，均采用顶枕皮质入路，此入路可优先处理脉络膜后动脉，对周围脑组织损伤小，同时可避免对角回和缘上回的损伤，不会造成视辐射的损害和感觉性语言功能障碍，但有研究报道此入路可造成术后同向偏盲[4，5]，而通过术后激素和脱水治疗部分患者的同向偏盲症状好转，考虑为术后脑水肿所致。本组术后视力视野恢复较差者多为病程长者，考虑与肿瘤长期压迫视纤维束造成不可逆的神经损伤有关。

术中需注意的操作技巧：①牵开器的使用应轻柔，在明胶海绵、脑棉片保护脑组织的前提下牵开器或脑压板应与皮质切口方向平行，减少硬性牵拉伤。②为避免血液经室间孔流至对侧脑室或第三、四脑室，可先用明胶海绵封闭室间孔[6]。③肿瘤与脑室壁粘连较紧时，应在瘤内减压充分的前提下再处理近脑室壁的肿瘤组织，分离和钳夹肿瘤时动作要轻柔，可减少对脑室壁的牵拉和保护好脑室壁上的丘脑纹静脉和脉络膜前静脉等重要血管，防止术后患者长期昏迷或因静脉回流不畅造成重要结构的梗死。⑤保持脑脊液循环通畅，可少许电凝脉络丛，减少脑脊液分泌，降低术后交通性或阻塞性脑积水的发生。⑥止血要彻底，避免脑室内放止血材料如明胶海绵，反复用生理盐水冲洗至脑脊液清亮后关颅，严密缝合硬脑膜，防止术后脑脊液漏。

神经影像和功能导航技术的使用，可以有效地降低术后并发症的发生率[4]，对于切除优势半球的侧脑室脑膜瘤来说意义尤为重要，因为术中神经导航辅助在无功能区皮质行皮质造瘘，可避免损伤视中枢、视纤维束。侧脑室脑膜瘤因手术时间长，发生颅内感染的机率大大增加，颅内感染病例依据脑脊液细菌培养及药敏试验，选择合理的抗生素同时腰大池置管引流治疗后可得到良好的控制。术后因血性脑脊液刺激引起的中枢性高热，可使用药物或物理降温的同时行腰椎穿刺引流治疗。对于脑积水患者应严格掌握手术指征，本组术后发生脑积水2例，1例行脑室-腹腔分流术，术后患者症状缓解。对于侧脑室是否放引流管引流，笔者认为应该根据术中是否有大量血流入脑脊液通路和充分权衡放引流管的利弊而定，本组无一例放脑室引流，通过精细的术后管理可降低脑积水并发症的发生率。对于术后偏瘫或肢体活动障碍可通过功能锻炼、针灸、理疗等康复治疗，并可得到不同程度的改善。

综上所述，侧脑室三角区脑膜瘤选择顶枕叶皮质入路，既能充分暴露肿瘤，又能尽可能的减少对周围重要脑组织的损伤。对于大型侧脑室三角区脑膜瘤宜分块切除，边切除边分离肿瘤边界，立体游离出肿瘤，达到全切除，同时辅助术中神经导航的应用加上术后细致的综合管理，可减少术后并发症的发生，并可取得理想的临床效果。

[1]Nayar VV,DeMonte F,Yoshor D,et al.Surgical approaches to meningiomas of the lateral ventricles[J].Clinical Neurology and Neurosurgery,2010,112(5):400-405.

[2]张义,赵卫东,罗青阳,等.侧脑室三角区肿瘤的手术治疗(附21例报告)[J].中国神经精神疾病杂志,2007,33(11):691-693.

[3]Louis DN,Ohgaki H,Wiestler OD,et al.The 2007 WHO classification of tumors of central nervous system[J].Acta Neuropathol,2007,114(2):97-109.

[4]Li F,Lin J,Zhu G,et al.Neuroimaging and functional navigation as potential tools to reduce the incidence of surgical complications of lateral ventricular meningiomas[J].Clinical Neurology and Neurosurgery,2011,113(7):564-569.

[5]Zanini MA,Faleiros AT,Almeida CR,et al.Trigone ventricular meningiomas:surgical approaches[J].Arq Neuropsiquiatr,2011,69(4):670-675.

[6]王军,王运杰,欧绍武,等.脑室内脑膜瘤的分布及显微手术治疗[J].中华神经外科杂志,2010,26(8):709-711.