脑异物巨细胞肉芽肿1例

吴宣萱王丽梅 闫旭孙玉学关毅 李毅平

巨细胞肉芽肿，又叫巨细胞修复性肉芽肿（giant cell reparative granuloma，GCRG），是一种少见非肿瘤性病变，由局部出血引起的增生防御性反应。吉林大学白求恩第一医院神经肿瘤外科2012年5月收治1例因脑出血术中留置的明胶海绵未完全吸收而引起的脑异物巨细胞肉芽肿，报告如下。

1 资料

患者，女，49岁，因高血压脑出血术后6个月，抽搐发作2次入院。神清语明，左侧肢体肌力0级、右侧肢体肌力IV级，肌张力正常、Barbinski's sign（-）。头部MR示右侧额颞叶、基底节、放射冠区可见不规则形混杂信号，增强扫描可见1.7cm×3.7cm不规则形条样强化（图1）。MRS示右侧额颞病变部位NAA下降，CHO略高，Cr略低，Cho+Cr/NAA比值不同程度下降。术中见右额颞叶有一肿物与硬膜粘连紧密，呈灰白色，质韧，血运不丰富，沿肿物四周分离肿物，底部与侧脑室粘连较紧，呈葫芦状，将肿物全切除。切开肿物可见其中混有类似明胶海绵的异物。术后给予脱水、营养神经等治疗痊愈出院。术后病理：大量泡沫细胞聚集及胶质细胞增生，周围脑组织局部陈旧性出血。术后病理诊断（图2）脑异物巨细胞肉芽肿，由未完全吸收的明胶海绵引起。随访半年，无复发、无脑积水形成。

图1 增强MRI图像上冠状位和轴位可见类似葫芦状的稍高信号，信号不均

图2 镜下示大量异物细胞，蓝染似粘液样物质为异物，周边大量多核巨细胞，部分巨细胞胞浆内可见吞噬的异物，间质可见慢性炎细胞浸润镜下异物巨细胞反应和大量泡沫细胞聚集

2 讨论

1953年，Jaffe首次介绍GCRG，认为GCRG为一种少见的非肿瘤性良性病变，儿童和青年人较常见，约有75%的患者小于30岁[1],女性多于男性，男女发病率约为1:2，多发于上下颌骨的磨牙区，亦有发生在颅底骨和垂体的肉芽肿，而发生在脑组织内的肉芽肿少有报道。

GCRG的病因不明，主要学说有：①外伤，病变中可见出血和含铁血黄素沉着，考虑为外伤致骨内出血而引起的修复性反应；②炎症，慢性炎症时，巨细胞作为异物巨细胞起作用；③妊娠，妊娠促使GCRG病变发生。本病例是经病理证实由置入脑内明胶海绵未完全吸收引起的肉芽肿，在国内尚未有报道。Shashoua[2]等报道了1例老年患者在宫腔镜下切除子宫肌瘤后留置的明胶海绵未完全吸收，2年后引起的巨细胞肉芽肿，手术切除且病理证实。查阅关于明胶海绵的文献，我们发现明胶海绵是经明胶膨胀、溶解、再加入发泡剂和甲醛，然后冷冻干燥等工序制作而成，甲醛等添加物对大脑组织有刺激作用，引起炎症反应，导致细胞增生。肖杭[3]等使用明胶海绵和止血绫在家兔的脑组织止血观察发现，明胶海绵的吸收性较差，尤其在脑部组织的吸收速度很慢，对局部的结构刺激性较强，对周围超微血管的影响较大。这足以说明明胶海绵在脑组织中有可能不能完全吸收，并对周围的脑组织和血管产生刺激，引起炎症反应，促使细胞增生。

GCRG的辅助检查可有X线、CT和MRI。曲丽梅[4]等人报道2例以中颅窝占位病变为表现的颅骨修复性肉芽肿，MRI表现在T1和T2上为低或者稍低信号。本病例MRI提示脑内不规则的异常信号，增强扫描可见1.7cm×3.7cm不规则形条样强化，为进一步明确性质行MRS检查，MRS示右侧额颞病变部位NAA下降，CHO略高，Cr略低，Cho+Cr/NAA比值不同程度下降。综合MRI和MRS影像学表现，无论从发生的部位还是信号高低的表现均不符合典型脑肿瘤的表现，故术前的诊断非常困难。欧紫琳[5]等通过对9例不典型脑肿瘤的临床和影像资料分析发现，对于貌似非肿瘤不典型颅内病变，亦须按肿瘤考虑。鉴别诊断上主要与颅骨内生性巨细胞肉芽肿和颅内肿瘤相鉴别。

GCRG病理学特点是病变纤维化表现明显,散在分布成纤维细胞或肌成纤维细胞，多核巨细胞大小不一,形状不规则,分布不均,核数量较少,核分裂相常见,巨细胞多集中在新鲜和陈旧性出血区周围[6]。该患者病理报告提示泡沫细胞聚集和胶质细胞增生，考虑由明胶海绵物质刺激大脑组织产生的。明胶海绵是经甲醛处理，在脑内未完全吸收，对周围的脑组织和血管产生刺激，引起炎症反应，这就促使了炎症因子的释放，比如氧化性低的脂蛋白（ox-LDL）、Toll受体（TLR）、过氧化物酶体增殖物激活受体（PPARγ）等，这些炎症因子能促进泡沫细胞的发生、形成和聚集[7]，最终形成了与常见GCRG不一样的病理表现。

GCRG一般采用手术治疗，愈合较好，80%能治愈，10%～15%存在复发的可能。若不能全部切除，术后可给予小剂量的化学治疗和抗血管形成治疗[8]。本病例病变全部切除，术后未给予化疗和抗血管治疗，随访半年，无复发和无脑积水形成。

[1]Abu-El-Naaj I,Ardekian L,Liberman R,et al.Central giant cell granuloma of the mandibular condyle:a rare presentation[J].J Oral Maxillo fac Surg,2002,60(8):939-941.

[2]Shashoua AR,Gill D,R,Barajas R.Caseating granulomata caused by hemostatic agent posing as metastatic leiomyosarcoma[J].JSLS,2009,13(2):226-228.

[3]肖杭,杨永年,唐岭芳.吸收性明胶海绵和止血绫在家兔肌肉、血管和脑组织中的观察[J].中国生化药物杂志，1997,18(41):200-202.

[4]曲丽梅，于金录，马洪喜,等.颅骨巨细胞修复性肉芽肿2例报告[J].肿瘤防治研究，2011,38（2）：241.

[5]欧紫琳，王莹，林健雯，等.临床和影像学表现不典型的脑肿瘤9例分析[J].中国神经精神疾病杂志，2012,38（12）：724-728.

[6]Liu B，Yu SF，Li TJ.Multinucleated giant cells in various forms of giant cell containing lesions of the jaws express features of osteoclasts[J].J Oral Pathol Med,2003,32(6):367-375.

[7]Kume N,Moriwaki H,Kataoka H.Inducible expression of LOX-1,a novel receptor for oxidized LDL,in macrophages and vascular smooth muscle cells[J].Ann N Y Acad Sci,2000,902:323-327.

[8]Arda HN,Karakus MF,Ozcan M,et al.Giant cell reparative granuloma originating from the ethmoid sinus[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2003,67(1):83-87.