TCD与CTA评价急性脑梗死患者动脉闭塞的对比分析☆

陈莉莫雪安陈娅阮玉山邹东华秦超梁志坚

急性脑梗死患者24h内病情容易恶化，及早评价动脉闭塞对选择溶栓或积极抗凝降纤治疗措施有指导意义。CT动脉血管成像（CT Angiography，CTA）对动脉狭窄的早期发现和准确诊断具有重要意义，但是CTA成像和图像后处理相对较慢，肾功能衰竭和对造影剂过敏的患者有其局限性。经颅多普勒（Transcranial Doppler，TCD）可检测、定位颅内动脉阻塞并评价其狭窄程度，其突出特点是可床边操作、简单易行、无创、可重复和实时成像。对于受经济、医疗条件或健康状况等限制而不能行CTA或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）的患者，在急性脑梗死发病早期使用TCD监测动脉闭塞状态有着极其深远的意义，可为医师选择治疗方案提供指导。既往国内外TCD与CTA对比研究中2项检查的间隔时间都很长，甚至长达7天，间隔时间过长，期间可能出现栓子延长、溶解或血管再通等变化而影响结果。目前国内尚未有24h内TCD与CTA对急性脑梗死血管阻塞的对比研究。本研究的目的是以CTA结果为标准，通过TCD和CTA结果对比，探讨TCD诊断发病24h内急性脑梗死血管阻塞的可靠性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 研究对象为2011年12月至2012年12月广西医科大学第一附属医院急诊科就诊的急性脑梗死患者。纳入标准：①急性脑梗死初次发病，发病时间＜24h；②符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[1]中急性脑梗死的诊断标准；③TCD和CTA检查均分别由同一名熟练技师操作，并用双盲法分别解读结果；④TCD和CTA检查时间间隔＜4h。排除标准：①造影剂过敏者；②肾功能衰竭者；③TCD检查找不到颞窗者；④未完成该两项检查已进行溶栓治疗者。共12例患者纳入研究，其中男10例，女2例，年龄46～74岁，平均（64.5±12.4）岁。

1.2 TCD与CTA检查方法 TCD检查应用美国EME公司生产的TC 8080经颅多普勒超声诊断系统，探头频率2MHz，检测的动脉有两侧颈动脉颅内段（internal carotid artery，ICA）、大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）、大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）和大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA），以及两侧椎动脉（vertebral artery，VA）和基底动脉（basilar artery，BA）等11支血管。CTA检查应用美国GE公司的Light speed 64排螺旋CT，Nemoto双筒CT专用高压注射器，使用峰值法进行容积扫描，扫描范围从主动脉弓下缘至颅顶。扫描结束后在GE公司的ADW4.4工作站上进行容积重建、血管拉直、曲面重建及管腔分析等后处理。经三维重建图像处理，可清晰显示以上11支血管。12例患者共检测132支血管。

1.3 TCD及CTA对动脉阻塞的诊断标准 TCD诊断标准按国内公认的诊断标准指南[2]。CTA诊断标准：将狭窄度＜50%界定为血管狭窄，血管远端未显影则界定为闭塞。狭窄度=最窄处管径/正常管径。正常管径按照标准算法，选择未受累的同一位置的血管管径（选择1=狭窄前管径；选择2=狭窄后管径；选择3=供血血管管径）[3]。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0进行统计分析。以CTA结果为“金标准”，计算TCD检查的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度。

2 结果

CTA检测4例患者均有2处血管狭窄/闭塞，其余8例患者各有1支血管狭窄/闭塞，总共发现16支血管出现异常。TCD显示13支阳性结果，114支阴性结果。以CTA结果为标准，TCD结果中2支为假阳性和3支为假阴性，详见表1。TCD的检测敏感度为 81.3%，特异度为 98.3%，阳性预值为86.7%，阴性预测值为97.4%，准确度为96.2%。

表1 CTA与TCD对12例患者132支颅内血管狭窄/闭塞的评估（支）

在CTA检出的16支血管异常中，7支位于大脑中动脉M1段，3支位于大脑中动脉M2段，2支位于颈动脉终末段（terminal internal carotid artery，TICA），4支位于基底动脉。以CTA结果为标准，TCD检出2支假阳性结果均出现在基底动脉；3支假阴性结果1支出现在大脑中动脉的M2段，2支出现在基底动脉。TCD对各主要血管分支的检测敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度详见表2。

表2 TCD对颅内各主要血管狭窄/闭塞检测的效果评价

3 讨论

急性脑梗死患者24h内病情容易恶化，及早评价动脉闭塞可为选择治疗措施有着重要的指导意义。然而，部分患者受经济、医疗条件或健康状况等限制而不能及时行CTA或DSA检查，这种情况下可以充分利用TCD作为血管闭塞的评价手段。在急性脑梗死发病早期使用TCD监测动脉闭塞状态有着极其深远的意义，可为医师做出准确性和针对性更强的治疗判断提供指导。

CTA是一种无创、快速的血管成像技术，可以较为准确地评价脑动脉狭窄的程度、发生的部位以及侧支循环等情况。DSA目前被认为是诊断脑动脉狭窄的金标准，但DSA有其局限性，不仅有创，而且费用高，耗时长[4]。据文献报道，与DSA相比较，CTA诊断颅内血管狭窄/闭塞的敏感度为100%，阳性预测值为93.4%，与DSA结果基本吻合[5]。因急性脑梗死24h内行DSA检查的可行性差，且CTA与DSA有很高的符合率，本研究以CTA作为诊断颅内动脉狭窄的标准，探索TCD对发病24h内急性脑梗死血管狭窄或阻塞的评估价值。

本研究结果表明，以CTA结果为标准，TCD的检测敏感度为81.3%，特异度为98.3%，阳性预测值为 86.7%，阴性预测值为 97.4%，准确度为96.2%，与CTA结果有较好的一致性。早前Suwanwela等[2]报道TCD对血管狭窄/闭塞的检出率仅为CTA的一半，明显低于本研究结果，考虑在其研究中2项检查均于发病后2～7d才完成，且2项检查之间间隔时间过长，期间可能出现栓子延长、溶解或血管再通等变化而影响结果。本研究的结果与国外仅有的3个24h内TCD与CTA对急性脑梗死血管狭窄/闭塞对比研究的结果相似[3,6-7]，可见，在急性脑梗死发病24h内检查并缩短TCD与CTA 2项检查的间隔时间，明显地提高了TCD检查的敏感度、特异度和准确度，从而使TCD可作为急性脑梗死患者血管阻塞状态的初筛检查。此外，TCD在实时监测血流及栓子动态变化亦有其独特的优势[8]。

进一步分析发现，本组TCD检测大脑中动脉M1段和颈动脉终末段动脉狭窄/闭塞与CTA检查的一致性非常高。其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度均达到100%；但是，在大脑中动脉M2段的检测敏感度仅66.7%，特异度为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为95.4%，准确度为95.8%；在基底动脉的检测敏感度仅为50.0%，特异度为75.0%，阳性预测值为50.0%，阴性预测值为75.0%，准确度为66.7%。可见，TCD检测大脑中动脉M2段和基底动脉与CTA检查的一致性则较低，这一发现与文献报道相似[3，7]。其原因可能与这2个部位受声窗的限制，大脑中动脉M2段血管直径相对较小，后循环血管发生形态学变异的频率相对高等因素有关。本研究结果表明，TCD在大脑中动脉M1段和颈动脉终末段的诊断价值极高，但是在大脑中动脉M2段和基底动脉的诊断仅起提示作用，如TCD发现这2个部位血管异常，应尽快行CTA或DSA检查以进一步明确。虽然本研究总检测的血管数已达到132支，但是因为病例数少，这部分数据仅是前期研究结果，我们将扩大样本量做进一步研究。

TCD作为一种简单易行、无创、可重复和实时成像的检测手段，对急性脑梗死患者血管阻塞状态的初筛评估有着重要意义。与CTA和DSA相比，TCD在便捷、省时和经济上有着明显的优势。此外，CTA对肾功能衰竭和造影剂过敏的患者有其局限性，DSA有加重脑缺血、造成动脉夹层形成及出血等风险。当一名拟诊缺血性卒中发作的患者到达急诊科，神经内科医师需要在最短时间内判断血管阻塞的程度，这对选择治疗措施极其关键。血管闭塞极大地增加了患者24h内病情恶化的风险，因此TCD提示血管重度狭窄/闭塞，可帮助医师选择更为严密的监测，以及更为积极的治疗方案，如溶栓或加强抗凝等措施。

[1]中华医学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[2]华扬,高山,吴钢，等.经颅多普勒超声操作规范及诊断标准指南[J].中华医学超声杂志（电子版）,2008,5(2):197-222.

[3]Tsivgoulis G,Sharma VK,Lao AY,et al.Validation of transcranial Doppler with computed tomography angiography in acute cerebral ischemia[J].Stroke,2007,38(4):1245-1249.

[4]黄一宁,高山,王莉鹃,等.闭塞性脑血管病经颅多谱勒超声和脑血管造影的比较[J].中华神经科杂志,1997,30(2):35-38.

[5]Skutta B,Furst G,Eilers J,et al.Intracranial stenoocclusive disease:double-detector helical CT angiography versus digital subtraction angiography[J].AJNR Am J Neuroradiol,1999,20(5):791-799.

[6]Brunser AM,Lavados PM,Hoppe A,et al.Accuracy of transcranial Doppler compared with CT angiography in diagnosing arterial obstructions in acute ischemic strokes[J].Stroke,2009,40(6):2037-2041.

[7]Rathakrishnan R,Berne YI,Quek KK,et al.Validation of transcranial Doppler with CT angiography in cerebral ischaemia:a preliminary pilot study in Singapore[J].Ann Acad Med Singapore,2008,37(5):402-405.

[8]孙葳,黄一宁,杨敏,等.滤器保护的颈动脉支架成形术的微栓子和脑血流监测[J],中华神经科杂志,2005,38(10):636-639.