发笑发作1例临床与视频脑电图分析及文献复习

曹园园黄琼华郑维红

发笑发作（gelastic seizures，GS）又叫发笑性癫痫，是一种相对少见又特殊的癫痫发作类型。2001年国际抗癫痫联盟正式命名为GS，并归类于部分性发作中。本文报告1例去年于我院神经内科做长程视频脑电图（video electroencephalogram，VEEG）的发笑发作患儿，现结合临床及VEEG资料和相关文献分析如下。

1 临床资料

患者，男，8岁，因“发作性发笑、不省人事5年”于2011年4月入院。5年前患儿无明显诱因出现发作性发笑，有时微笑、有时阵发性咯咯笑，笑声由小渐大，表情欣快，发作时意识清楚，但不能自控。近1～2年出现发作性的笑或哭，有时伴频繁眨眼、大叫或伴头扭转，均成串出现，每日发作5～10次，发笑最长持续达1min。于当地医院查头颅MRI阴性，诊断不明未予治疗，后转院抗癫痫治疗1年余仍不见效。现来我院行视频脑电图检查。患儿足月顺产，否认家族史。入院查体：神志清楚，查体合作，身高1.3m，体重25kg，智力、运动发育正常。VEEG示，发作间期EEG：醒睡各期广泛及多灶性高幅棘慢波、多棘慢波、慢波间断阵发或持续发放，以左侧颞区、双侧额区著；发作期EEG：弥漫性高幅慢波后广泛性20～30Hz低—高幅快波阵发0.5～1s，额颞区著，成串出现。同期监测到患儿突然无诱因发笑6次，紧随痉挛发作表现为成串的快速瞪眼或大叫一声“啊”，每串 10～20下，意识清楚，持续约 1min。VEEG清晰可见上述表现对应同步EEG（见图1和图2）。后在我院复查头颅MRI，确诊为下丘脑错构瘤（hypothalamic hamartoma，HH），见图3。故该例诊断为①癫痫：发笑发作，②下丘脑错构瘤。诊断明确后家属准备择期手术，但不幸在回家途中发生意外死亡。

图1 发作期VEEG弥漫性高幅慢波阵发→广泛性中高幅20～25Hz快波节律持续发放数秒，额颞区著。同期表现突然无诱因咯咯大笑

图2 发作期VEEG弥漫性高幅慢波阵发后电压下降→广泛性25～30Hz低幅快波短阵发0.5～1s，额、中央、颞区著。同期表现大叫一声“啊”，成串出现

2 讨论

GS是一种特殊类型的癫痫，起病年龄可从新生儿到成年期，多数在儿童早期发病，表现为阵发性、无诱因、不自主的微笑或大笑，症状刻板，突发突止，持续时间短，清醒期和睡眠期均可出现。患者无意识障碍或仅有意识水平的降低，无可发笑的情景及内容却不能自控，每日发作数次至数十次。发作频繁、程度严重者可出现认知障碍或行为异常，也可伴其他类型的癫痫发作。本例患儿临床表现结合VEEG资料发现不但有发笑发作，还有成串的痉挛发作表现。

国外早有研究发现当患儿仅有发笑发作时，早期发作间期头皮EEG通常正常，随着疾病的进展，癫痫发作形式多样化，脑电背景活动呈弥漫性减慢，发作间期可见一侧或双侧的颞叶或额叶孤立性痫样放电，抑制或不规则的全面棘慢波发放。发作期EEG主要以弥漫性非局灶的全面性低电压节律性快活动或全面的脑电背景抑制为特征[1]。

刘晓燕等[2]报道GS的患儿79%有HH，此类HH合并GS的EEG发作间期和发作期可有明显异常，也可无异常。本例VEEG发作间期和发作期均有明显异常：发作间期为多灶性及广泛性棘慢波、棘波发放，以双侧额区及左侧颞区著；发作期为广泛性中高幅快波节律持续发放数秒对应发笑发作，而广泛性高波幅慢波后电压下降，随之低幅快波节律短阵发对应成串的痉挛发作。这与国外报道的GS后期脑电图表现相似，且视频录像可观察到各种发作的同步症状，也为诊断及鉴别诊断提供了重要线索。

HH出现发笑的机制为错构瘤内神经元发育不良。最近有研究报道表现为痴笑及痉挛性发作的HH内神经元存在发育不良[3]。错构瘤可分泌异常的具有生物活性的多肽，并使间脑组织移位，压迫乳头体水平。1/4的HH具有内在的致痫性，1/2的HH与边缘系统形成病理联系。

HH伴GS起病年龄较早，主要见于5岁以下小儿，除了发笑外，随着年龄增长逐渐出现其他发作类型，压迫到下丘脑可出现性早熟症状。该病例主要表现为发笑发作，未见性早熟症状。此类患儿对药物治疗反应不好，预后差，早期手术切断错构瘤与周围组织的病理联系可减少或终止发作[4]。该病例VEEG检查后再次行头颅MRI示鞍上区视交叉后0.94cm×1.13cm×1.82cm占位性均质球形肿块，呈T1、T2等信号，边界清楚，增强后无强化，见图3。鉴于目前临床对GS这种特殊类型的癫痫认识不足，极易误诊延误治疗，尽早行长程VEEG及高分辨率MRI再结合临床诊断势在必行。

图3 头颅MRI矢状位、横轴位、冠状位扫描：箭头所指为下丘脑错构瘤（HH）

还有8%的GS由隐源性病因（如脑部结构的微小异常）造成。曾有学者报道1例患儿仅有自发性发笑，无智力、体格发育异常；CT、MRI均阴性；只有24h EEG监测到发作前期额、前颞区尖形波，随后弥漫性运动伪差[5]。由于没有同步录像监测各种发作表现，笔者认为此类隐源性GS更有必要做长程VEEG。

最近有报道5例GS患者行VEEG结合MRI及正电子计算机断层扫描（positron emission tomography,PET)并准确诊断定位HH，及时手术后随访6个月～5年均无GS发作，同时发现HH的长程VEEG有一定的特征性[6]。

尽管高分辨率MRI、PET、深部电极EEG等技术对定位诊断和外科治疗HH很重要，但是基层医院由于受到客观条件限制，广大医生首诊此类少见病时，长程VEEG作为一项无创无痛、价格低廉、资料全面又丰富直观、各大医院普及率高的辅助检查，对GS的诊断和鉴别诊断有着不可替代的作用。

[1]Shahar E,Goldsher D,Genizi J,et al.Intractable gelastic seizures during infancy:ictal positron emission tomography(PET)demonstrating epileptiform activity within the hypothalamic hamartoma［J］.J Child Neurol,2008,23(3):235-239.

[2]刘晓燕,张月华,吴晔,等.痴笑发作2例报告及文献回顾［J］.临床神经电生理杂志,2006,15(1):49-51.

[3]刘长青,栾国明.下丘脑错构瘤的进展［J］.立体定向和功能性神经外科杂志,2010,23(3):185-189.

[4]Homma J,Kameyama S,Masuda H,et al.Stereotactic radiofrequency the rmocoagulation for hypothalamic hamartoma with intractable gelastic seizures［J］.Epilepsy Res,2007,76(1):15-21.

[5]陈蕾,刘凌,周东.痴笑发作1例报道及文献复习［J］.解放军医学杂志,2008,33(3):359.

[6]井晓荣,谢康宁,王超,等.长程视频脑电监测在下丘脑错构瘤诊断治疗中的应用（附5例报告）［J］.立体定向和功能性神经外科杂志,2012,25(4):211-215.