经桡动脉、股动脉途径急诊介入治疗急性ST段抬高心肌梗死的对照研究

邵丽莉，刘丽军，信栓力，常 超，马燕霞赵秀峰，韩丽英，李 琴，孟利民，张仁杰

急性ST段抬高急性心肌梗死（ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者预后的关键是尽早、持久、充分开通梗死相关血管（IRA）。随着冠脉介入技术的推广和普及，经股动脉行冠状动脉腔内成形术（percutaneous coronary intervention，PCI）已广泛应用于临床，经股动脉途径术后平卧时间较长，容易出现出血、血肿、假性动脉瘤等并发症，使人们认识到经股动脉途径PCI的缺陷［1］。经桡动脉行冠脉介入诊疗术以其损伤小、局部并发症少、体位限制较少，手术前后对抗凝、抗血栓药物限制小等优点，而成为国外一些大型心脏中心的常规方法［2］。本研究观察经桡动脉途径对急性STEMI行急诊PCI的临床资料、成功率、并发症等，并与经股动脉途径进行比较，以评价经桡动脉途径对STEMI介入治疗的有效性和安全性。

1 资料与方法

1．1 研究对象 我科2010年1月—2012年12月连续行急诊PCI治疗的急性STEMI患者，共409例。其中桡动脉组213例，男116例，女97例，年龄50岁～71岁（61岁±3岁）。股动脉组196例，男106例，女90例，年龄40岁～65岁（59岁±2岁）。手术途径方式由手术医师根据患者术前情况讨论决定。将血流动力学稳定、桡动脉搏动良好、Allen试验阳性纳入桡动脉组，术中可能需行主动脉内球囊反搏（IABP）或临时起搏保护。桡动脉搏动弱或Allen试验阴性者纳入股动脉组，如经桡动脉穿刺困难，则术中改为经股动脉完成急诊PCI。

1．2 手术方法

1．2．1 动脉穿刺和经皮冠状动脉介入治疗 两组患者均采用Seldinger穿刺法行动脉穿刺。经桡动脉介入治疗组，选择右侧桡动脉穿刺，成功后送入0．021〃直头超滑导丝，置入6F泰尔茂桡动脉鞘管，鞘管内给予肝素5000U，硝酸甘油200μg防止血管痉挛，选用5F泰尔茂共用型造影管行冠状动脉造影。经股动脉介入治疗组，应用JR／JL造影导管常规行冠脉造影，根据病变情况，再选择合适的导引导管行PCI。

1．2．2 术后处理 经桡动脉组术后即刻拔出鞘管，穿刺部位使用泰尔茂桡动脉压迫器压迫止血，术后2h开始减压，12h后解除压迫器。经股动脉组术后4h拔除鞘管，局部按压15min～20min待短暂松开无出血、渗血后，局部优力舒弹力绷带加压包扎，穿刺侧下肢制动并卧床，12h后正常下地活动。

1．3 PCI成功标准 术后血管残余狭窄≤30%，TIMI血流3级；无PCI治疗并发症（主要分支受压或闭塞、严重夹层、血栓形成、TIMI血流2级等）。

1．4 统计学处理 数据输入SPSS13．5统计软件包，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2 结 果

2．1 两组一般资料及术中情况 两组临床基线特征无统计学意义（P＞0．05），具有可比性，详见表1。因病情需要，股动脉组中5例应用了IABP，4例应用临时起搏保护，桡动脉组2例应用临时起搏保护。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别 n 糖尿病例高血压病例吸烟例总胆固醇mmol／L三酰甘油mmol／L桡动脉组213 45 69 85 5．08±0．47 1．58±0．25股动脉组 196 39 56 68 5．16±0．51 1．62±0．28统计值 χ2＝0．09χ2＝0．70 χ2＝1．18 t＝1．17 t＝1．25 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

2．2 两组患者介入治疗结果 两组患者梗死相关血管、TIMI血流0级者，手术耗时、目标血管PCI成功率均无统计学意义（P＞0．05），经股动脉途径组平均鞘管置入时间为4．25min±2．67min，桡动脉途径组为5．13min±2．63min，两组比较有统计学意义（P＜0．01）。详见表2。本研究中有4例经桡动脉穿刺失败，立即改经股动脉途径手术成功。

表2 两组急性心肌梗死行直接PCI患者介入情况比较

2．3 术后并发症 术后与穿刺有关的并发症发生率桡动脉组明显低于股动脉组（P＜0．01）。经股动脉组假性动脉瘤18例，经彩超定位下压迫吸收，腹膜后血肿1例，经输血保守治疗吸收治愈。详见表3。

表3 术后住院时间及主要心血管事件并发症

3 讨 论

经股动脉PCI术是冠脉介入治疗的经典途径，但采用股动脉途径时发生周围血管和出血并发症相对多见，如血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘，有时甚至需要输血治疗，在临床需要积极抗凝的情况下更易发生。而经桡动脉途径进行PCI有一定的优越性，术后可迅速止血，患者即可下床活动，减少了周围血管和出血并发症的发生［3］。本研究中，经桡动脉途径平均鞘管置入时间多于股动脉途径组，有4例经桡动脉穿刺失败，立即改经股动脉途径成功。因股动脉直径粗，导管操作相对容易，不易发生导管操作诱发的血管痉挛；但同样因为股动脉粗、解剖部位深、有重要血管神经伴行，与血管穿刺相关的并发症（如血肿、假性动脉瘤、血管迷走反射、动静脉漏）等明显多于经桡动脉途径。同时经股动脉途径还存在术后强制体位，导致多数患者术后不适，如不能入睡、腰背部疼痛、尿潴留等缺点。本研究中经股动脉途径发生假性动脉瘤18例，迷走反射15例；而经桡动脉途径无假性动脉瘤，迷走神经反射4例，明显低于股动脉组。经桡动脉PCI术治疗AMI可能将是传统意义上的经股动脉PCI的一个安全、有效的替代方法。大多数人手部的血液供应由尺动脉提供丰富侧支循环，即使桡动脉闭塞也不会引起手部严重缺血［4］。在桡动脉穿刺部位一般无桡神经伴行，与神经有关的并发症也极少发生。此外，经桡动脉途径的最大优点是术后不限制体位，避免了强制体位带来的不适，减少了长时间卧床和制动给患者带来的痛苦，而且缩短住院时间和减少医疗费用［5］。

在熟练掌握经股动脉途径择期、急诊PCI的基础上开展经桡动脉途径冠脉造影、择期PCI，最后才开展急诊PCI，它与传统股动脉途径互为补充，对血流动力学稳定、Allen试验阳性、桡动脉搏动良好患者可首选；而对于血流动力学不稳定、可能需要IABP或临时起搏器，以及可能需要7F以上导管的患者，则应该选择经股动脉途径。

［1］ Hetherington SL，Adam Z，Morley R，et al．Primary percutaneous coronary intervention for acute ST－segment elevation myocardial infarction：Changing patterns of vascular access，radial versus femoral artery［J］．Heart，2009，95（19）：1612－1618．

［2］ Philippe F，Larrazet F，Meziane T，et al．Comparison of transradial vs．transfemoral approach in the treatment of acute myocardial infarction with primary angioplasty and abciximab［J］．Catheter Cardiovasc Interv，2004，61（1）：67－73．

［3］ Louvard Y，Lefevre T，Allain A，et al．Coronary angiography through the radial or the femoral approach：The CARAFE study［J］．Catheter Cardiovasc Interv，2001，52（2）：181－187．

［4］ Kim JY，Yoon J，Jung HS，et al．Feasibility of the radial artery as a vascular access route in performing primary percutaneous coronary intervention［J］．Yonsei Med，2005，46（4）：503－510．

［5］ Ochiai M，Isshiki T，Toyioizumi H，et al．Efficacy of transradial primary stenting in patients with acute myocardial infarction［J］．Am J Cardiol，1999，83（6）：966－968．