短期持续胰岛素输注治疗酮症起病的2型糖尿病疗效观察

段素静，谌剑飞，谭 薇

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最常见的急性并发症，1型糖尿病易发生，2型糖尿病有诱因时可发生，以发病急、病情重、变化快为特点，酮症（DK）为符合DKA诊断标准［1］但血气分析正常。如急性代谢紊乱不能及时纠正，则极易合并心脑血管并发症。持续皮下胰岛素输注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII。胰岛素泵）治疗模拟生理性分泌模式，用于初诊2型糖尿病，可以迅速有效降低血糖，解除高糖毒性作用，并使胰岛β细胞得到充分休息，促进其修复逆转早期的功能性损伤，减轻胰岛素抵抗，延缓糖尿病的进程［2－4］。本研究尝试用CSII治疗酮症起病的2型糖尿病患者，观察其降糖效果和对胰岛β细胞功能的影响。

1 资料与方法

1．1 研究对象 2005年—2010年我院住院的糖尿病酮症患者60例，随机分为两组。治疗组30例，男18例，女12例；年龄（42±10）岁；空腹血糖（FPG，15．06±2．58）mmol／L。对照组30例，男20例，女10例；年龄（45±8）岁；FPG（14．32±2．12）mmol／L。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 诊断标准 符合1999年WHO诊断标准，空腹血糖≥11．1mmol／L，血酮、尿酮阳性，血气分析正常，无其他严重急慢性并发症，从未接受口服降糖药、降脂药或胰岛素治疗。血清抗胰岛细胞抗体 （ICA）、血清抗谷氨酸脱羧酶抗体 （GADA）均阴性；排除妊娠糖尿病及药物、胰腺外分泌疾病和内分泌疾病等引起的继发性糖尿病。

1．3 方法 住院治疗，抽血查血糖、糖化血红蛋白、血酮、血气分析、胰岛素及C肽。CSII组：进行为期2周的CSII强化治疗，使用美国Mini－Med507c、508c胰岛素泵，泵内使用赖脯胰岛素。胰岛素用量为0．5U／kg计算全天用量，全天胰岛素用量×50%÷3作为餐前大剂量，余50%÷24作为基础量，并根据血糖情况调整基础率及三餐大剂量。多次皮下注射胰岛素组（MSII组）：三餐前应用赖脯胰岛素，并应用一次长效胰岛素甘精胰岛素；全天胰岛素的初始剂量根据患者年龄及血糖水平按每日（0．4～0．6）U／kg给予，将每日胰岛素总量的40%～50%作为基础量、50%～60%作为三餐前的负荷量。用微量血糖仪检测全天血糖，以空腹血糖＜6．1mmol／L，餐后2h血糖＜8mmol／L为血糖控制目标。治疗两周后停止CSII，单纯给予饮食控制及运动治疗，次晨空腹重复前述检查，后行标准馒头餐胰岛素释放试验，查0．5h、1h、2h、3h血糖、胰岛素及C肽。用稳态模型（Homa）计算胰岛β细胞功能［Homaβ＝20×空腹胰岛素／（FPG－3．5）］。

1．4 观察指标 两组治疗前后空腹及餐后2h血糖，标准馒头餐胰岛素释放试验的胰岛素、C肽及由Homa模型计算的Homaβ等。血浆胰岛素、C肽均用放免法测定，药盒由北京北方生物技术研究所提供。

2 结 果

2．1 两组血糖达标时间、胰岛素用量对比 两种方法均可使初发 2型糖尿病患者血糖控制达标，但CSII组可明显缩短血糖达标时间，并减少每日胰岛素用量，且低血糖发生率也较低。详见表1。

表1 两组血?糖达标时间、胰岛素用量对比（±s）

表1 两组血?糖达标时间、胰岛素用量对比（±s）

与MSII组比较，1）P＜0．05

组别 n 血糖达标时间d胰岛素用量U／d低血糖发生率%CSII组 30 5．1±1．21） 42．1±6．01） 3．01）MSII组 30 8．2±2．6 54．0±7．5 10．0

2．2 胰岛β细胞功能 两组治疗前后标准馒头餐释放试验胰岛素、C肽水平均较治疗期改善（P＜0．05）；两组间比较由Homa模型计算的Homaβ在CSII组较MSII组明显改善（P＜0．05）。详见表2。

表2 两组治疗前后胰岛素、C肽和Homaβ比较（±s）

表2 两组治疗前后胰岛素、C肽和Homaβ比较（±s）

与对照组相比，1）P＜0．05

组别 胰岛素（μU／mL）治疗前 治疗后C肽（ng／mL）治疗前 治疗后Homaβ治疗前 治疗后CSII组0 2．58±1．46 8．92±1．321） 0．65±0．32 1．58±0．881） 15．38±4．52 48．76±6．891）CSII组120 4．54±1．65 32．48±2．481） 1．02±0．28 2．58±0．861）MSII组0 2．52±1．08 5．85±1．09 0．72±0．08 1．05±0．71 16．12±5．46 24．82±7．24 MSII组120 5．06±2．04 28．68±3．12 1．08±0．24 1．12±0．88

3 讨 论

糖尿病酮症是临床常见的糖尿病急性并发症，也是内科常见急症之一，常用微量泵持续静脉泵入小剂量胰岛素，随后改为每日多次胰岛素皮下注射的方法来治疗，但多次注射，给患者带来不便。持续皮下胰岛素输注的胰岛素泵治疗能模拟生理性胰岛素分泌模式，持续24h基础胰岛素输注可抑制肝糖生成，每餐前给予追加释放量胰岛素以控制餐后血糖高峰，因而更易获得稳定的血糖控制，而低血糖发生率则明显降低，血糖变异性小。与多次胰岛素皮下注射相比，CSII强化治疗能明显缩短高血糖的控制时间，而治疗所需的胰岛素量较少。

胰岛β细胞功能衰竭是糖尿病发病的最主要因素。在糖尿病发生以后，β细胞功能仍呈进行性下降。酮症起病的糖尿病患者胰岛功能受损更严重。血糖升高增加细胞内的糖含量，产生糖毒性，损害葡萄糖氧化过程和葡萄糖信号传导，减少前胰岛素原的生物合成，使胰岛素颗粒不足。长期高血糖还可以降低胰岛素基因表达，并促使β细胞凋亡，使胰岛素分泌更趋不足，血糖增高导致β细胞功能损害更加严重，直至β细胞功能丧失。在糖尿病早期，β细胞功能损害是可逆的，因此要保护β细胞功能、延缓β细胞的衰竭就必须尽早给予严格的血糖控制，逆转高血糖对胰岛β细胞的毒性损害作用，使β细胞功能得到最大程度的恢复。CSII强化治疗能明显缩短高血糖的控制时间，更快地清除高血糖的毒性，将血糖维持在接近正常水平，使“B细胞休息”［5，6］，改善胰岛β细胞功能。

对酮症起病的2型糖尿病患者，短期CSII强化治疗具有快速稳定纠正代谢紊乱、控制血糖和显著改善胰岛β细胞功能的作用。

［1］ 叶任高，陆再英．内科学［M］．第5版．北京：人民卫生出版社，2003：798－824．

［2］ Ilkova H，Glaser B，Tunckale A，et al．Induction of long－term glycemic control in newly diagnosed tyepe 2diabetic patients by transient intensive insulin treatment［J］．Diabetes Care，1997，20：1353－1356．

［3］ Weng JP，Li YB，Xu W，et al．The effects of short－term continuous subcutaneous insulin infusion treatment on beta－cell function in newly diagnosed type 2diabetic patients［J］．Chin J Diabetes，2003，11：10－15．

［4］ 翁建平，李延兵，许雯，等．短期持续胰岛素输注治疗对初诊2型糖尿病患者胰岛β细胞功能的影响［J］．中国糖尿病杂志，2003，11：10－15．

［5］ 纪立农．“B细胞休息”概念及其在糖尿病防治中的应用［J］．国外医学：内分泌学分册，2003，23（3）：180．

［6］ Li YB，Xu W，Liao ZH，et al．Induction of long－term glycemic control in newly diagnosed type 2diabetic patients is associated with improvement ofβ－cell function［J］．Diabetes Care，2004，27：2597－2602．