手术清创对湿性坏死性糖尿病足引发进行性低蛋白血症影响

刘思容，荣新洲，樊桂成，张 涛，李庆辉，李松泽，魏亚明

据统计，我国约有9240万成人糖尿病患者［1］，其一生中发生足部溃疡的概率高达25%［2］，而下肢截肢患者中有50% ～70%是糖尿病足［3］，位居非外伤性截肢之首。截肢后患者的生活质量明显下降，而5年生存率降低至30% ～80%［4-6］。某些糖尿病足患者伴大量湿性坏疽时，短时间内可以出现进行性顽固性低蛋白血症、严重贫血，而这种现象严重影响着糖尿病足的局部治疗［7-8］，因此探讨这种现象的发生原因与对策，对糖尿病足的治疗有重要意义。笔者对2010年1月—2013年1月因糖尿病足伴湿性坏疽而收入院的30例资料整理发现，临床上确实存在湿性坏死性糖尿病足引发进行性低蛋白血症的现象，而手术清创可以阻止这一情况的进一步恶化，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究随机抽取2010年5月—2013年5月在本院就诊的糖尿病足患者30例，男18例，女12例，年龄39～82岁，2型糖尿病患者，足部溃疡Wagner分级3～4级，局部伴有明显异味。患者入院后均进行了相关检查并控制原发病和改善局部与全身营养状况，足部溃疡采用常规清创换药，择期行足部清创手术(包括截肢术)，彻底清创止血后立即行负压引流术治疗。

1.2 清创方法 在腰硬联合麻醉下，消毒铺巾，用手术刀沿创缘2～3 mm处切除坏死组织，若止血效果良好，用4.75～5.25 g/L碘伏消毒液清洗创面并立即行负压引流术(负压装置为山东威高新生医疗器械有限公司生产);若止血效果不好，用4.75～5.25 g/L碘伏消毒液清洗创面后加压包扎，术后第2天行负压引流术。

1.3 检查指标 收集本组血液送检标本，分别对白蛋白、血红蛋白及尿蛋白水平做动态观察，并比较清创前后的变化情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料结果以均数±标准差(±s)表示，应用单因素方差分析和t检验。α=0.05为检验水准。

2 结果

糖尿病足患者出现大量湿性坏疽时，入院后出现进行性低白蛋白血症和贫血，清创(包括截肢术)前后到低谷，3～5 d后开始稳步上升，其中术前2 d血白蛋白和血红蛋白水平与术前第9天比较有显著差异(t值分别为 58.70、8.88，P ＜0.01)，术后第 1天血白蛋白和血红蛋白水平与术后第9天比较有显著差异(t值分别为 27.71、10.41，P ＜ 0.01)，见表1、图1。部分患者住院期间一直存在蛋白尿阳性。

表1 湿性坏死性糖尿病足患者术前、后血浆白蛋白和血红蛋白含量变化(±s，g/L，n=30)

表1 湿性坏死性糖尿病足患者术前、后血浆白蛋白和血红蛋白含量变化(±s，g/L，n=30)

注:与术前第9天比较，bP＜0.01;与术后第9天比较，dP ＜0.01

时间 血浆白蛋白 血红蛋白术前第9天28.4 ±0.7 106.0 ±8.0术前第5 天 24.2 ±0.7 87.0 ±8.0术前第2 天 18.2 ±0.6b 79.0 ±15.0b手术清创 16.6 ±0.6 76.0 ±13.0术后第1 天 15.7 ±0.6d 74.0 ±5.0d术后第5 天 17.5 ±7.8 81.0 ±8.0术后第9 天 20.4 ±0.7 88.0 ±5.0术后第13 天 23.9 ±0.6 94.0 ±10.0术后第17天27.8 ±0.7 101.0 ±10.0

图1 湿性坏死性糖尿病足患者清创术前、后血浆白蛋白和血红蛋白含量变化

3 典型病例

【例1】 女，70岁，右糖尿病足，糖尿病史8年，血糖8～12 mmol/L，足背皮肤破溃约8 cm×12 cm，大量脓性渗出物及坏死组织，伴恶臭，足背动脉搏动弱。清创前后尿蛋白阳性(+)。术前第9天血浆白蛋白27.4 g/L，清创前血浆白蛋白进行性下降，曾给予20%白蛋白50 ml/d，2 d，其下降速度减缓，但未停止，之后继续快速进行性下降，而在手术彻底清创止血后立即行负压引流术，血浆白蛋白在手术后2～3 d停止下降，然后稳步上升。出院时血浆白蛋白26.8 g/L。见图2。

【例2】 女，47岁，右糖尿病足，糖尿病史4年，血糖11～14 mmol/L，足底破溃潜行至足背，大量脓性分泌物及坏死组织、恶臭。尿蛋白(+)。患者入院时血浆白蛋白24.7 g/L，开始短时间内进行性下降，形成顽固性低蛋白血症，并出现胸腔积液，生化检查为漏出液，持续补充白蛋白，其下降速度有所减缓，但仍然无法停止。手术彻底清创(截肢术)后2～3 d血浆蛋白下降停止，开始转为稳步上升，停止补充白蛋白后有小幅度下降，随即再次上升，见图3。当血浆白蛋白回升到一定程度，胸片显示胸腔积液消失。出院时血浆白蛋白上升至29 g/L。

图2 湿性坏死性糖尿病足患者清创术前、后血浆白蛋白含量

图3 湿性坏死性糖尿病足患者清除术前、后血浆白蛋白含量

4 讨论

随着我国人民生活水平的提高、寿命的延长，相关医学知识的相对不足和缺乏，导致某些疾病如代谢性、血管性疾病的发生率明显增加，出现并发症的概率亦相应增加。糖尿病足、慢性血管性溃疡、压疮等疾病发病率近年来呈现明显上升的趋势。基于上述原因，我国慢性创面患者与发达国家比较，在入院时往往更加严重，如局部大量组织坏死伴恶臭，创口深在、复杂，感染部位深达肌腱及骨骼并可出现多个潜行腔隙，且伴多重细菌感染［9-15］。慢性创面伴有大块组织湿性坏死时，可以出现消瘦、贫血、低蛋白血症、甚至胸、腹腔积液等，糖尿病足患者此现象更为常见。但是目前尚不能完全理解该现象发生原因、规律，也不知道它的有效干预手段。

术前糖尿病足患者的血白蛋白、血红蛋白水平往往呈进行性下降趋势，而且单纯补充白蛋白或红细胞并不能使其升高。手术清创干预3～5 d后，其血白蛋白、血红蛋白水平停止下降。即使不补充白蛋白或红细胞，其血中浓度也能稳步上升。术前血中蛋白进行性降低的现象可能由多种原因造成，如创面丢失、尿液丢失、机体消耗过大、合成抑制等。有研究认为，慢性创面虽然可以丢失一些蛋白，但数量仍然有限，尚不足以影响血中蛋白水平，严重压疮患者也是如此［16-21］。本研究结果显示，虽然患者在住院期间一直存在尿蛋白阳性，这与糖尿病病程、血压及肾功能密切相关［22-24］，但是单纯的手术清创后其血中蛋白含量增加，说明尿液丢失也不占主导地位。那么是否存在机体消耗过大和合成抑制的问题?此前的研究表明，坏死组织分解物(匀浆液)能够和内毒素一样引起机体炎症反应［25-26］，匀浆液所含的多胺中以腐胺为主［27］，而腐胺不仅能导致机体炎症反应，还能诱导肝肾细胞凋亡［28-29］，引起机体蛋白消耗过大，肝脏蛋白合成受阻，肾脏蛋白丢失增加。手术清创可以达到清除坏死组织和减少微生物负荷的目的［30-31］，再行负压吸引维护清创［32-33］，既能消除坏死物中的腐胺对机体的损害，也能减轻因感染对全身的影响。患者手术清创后第2～3天血浆白蛋白及血红蛋白降至谷值，我们推测的原因可能是:①手术清创造成更多的创面丢失及损耗;②手术清创并做负压引流术虽然可以彻底清除创面坏死组织及细菌［32］，但已经吸收入血的腐胺、尸胺及内毒素无法立即排出体外，故出现清创后血浆白蛋白和血红蛋白仍然持续降低的延迟效应，术后3～5 d患者白蛋白及血红蛋白逐渐上升，部分患者胸腔积液也随之消失。这一结果强烈提示创面坏死物可能对机体造成损害，也说明及时手术清创在此类患者治疗中的重要性。

综上所述，严重糖尿病足患者出现进行性的低蛋白血症和贫血，甚至出现恶病质样的改变，其中的原因可能是坏死组织产生大量腐胺等多胺类物质［34］，通过创面吸收入血，进而导致全身炎症反应，影响肝脏细胞的合成功能。而及时手术清创是降低局部多胺含量、减少其吸收、防止糖尿病足患者进行性低蛋白血症发展的有效治疗方法之一。

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