腹壁坏死性筋膜炎合并广泛皮肤软组织缺损的修复

张 诚，刘 毅，孙晓晨，陈黎明，张鲜英，徐承新，陈 亮

坏死性筋膜炎以侵犯深筋膜为主，继而出现皮下血管栓塞，累及皮下组织及皮肤为特征的急性外科感染性疾病［1-2］。如果诊断不及时，单纯采用抗感染治疗，常导致患者死亡［3］。腹部手术后并发腹壁广泛坏死性筋膜炎临床上非常少见，文献报道甚少［4-5］。由于该病发病急骤，全身中毒症状重，容易发生腹壁软组织缺损，修复困难，具有危害性大、病死率高的特征［6］。我院2009年8月—2013年5月共收治5例广泛腹壁坏死性筋膜炎，均伴有大面积皮肤软组织缺损。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组5例均为男性，年龄31～54岁，平均43岁。原发病:铲斗车压砸伤致腹壁、小肠坏死、肝脾破裂1例;腹腔镜胆囊手术后胆汁漏导致化学性腹膜炎2例;急性胃穿孔致急性腹膜炎、腹腔多发脓肿1例;2型糖尿病阴囊、会阴皮肤坏死导致下腹部坏死性筋膜炎(Fournier坏疽)1例。5例中3例伴2型糖尿病。腹壁缺损面积最大为30 cm×8 cm，最小为20 cm×3 cm。

1.2 诊断方法 根据病史、临床表现、细菌培养及病理结果进行诊断。本组1例为腹部外伤导致腹壁坏死、腹腔脓肿诱发腹壁坏死性筋膜炎，3例为腹部手术后并发腹腔感染，1例为2型糖尿病会阴部皮肤溃烂引起。一般起病急骤，早期有畏寒、发热、神志淡漠等脓毒症表现，病变区域皮肤红肿、发亮，部分发黑坏死，皮下浅筋膜及皮下脂肪组织迅速坏死，而肌肉大多正常。伤口呈潜行的皮下分离，伤口周围皮肤红紫，可有捻发音［7］。本组腹壁表面红肿，腹壁脂肪液化坏死向腰背部扩散。创面分泌物细菌培养多为混合感染或厌氧菌、兼性厌氧菌感染，血培养可为阳性或阴性。病理检查以皮肤、皮下脂肪、筋膜组织坏死为特征。实验室检查有白细胞计数、血糖、C反应蛋白和红细胞沉降率升高。影像学检查对症状模糊的患者有帮助［2］。CT扫描见筋膜层非对称性增厚和皮下气体是该感染的鉴别性特征。磁共振成像能确定感染范围，使清创手术更为容易并可提高手术效果。本组均进行了腹部磁共振扫描。

1.3 治疗方法 坏死性筋膜炎早期以急性水肿为主，皮肤、皮下及筋膜组织高度肿胀，组织液压力异常升高，应尽早切开，减张引流或彻底清创。坏死性筋膜炎发展异常迅速，其预后取决于是否能及时广泛切开引流［8］。即使影像学检查未发现皮下积脓和积液，亦应作切开减张并放置负压引流。手术时应在病变部位多处纵深切开并达深筋膜层，可用手指沿深筋膜平面钝性分离，将匍匐潜行的感染区域皮肤完全敞开，以达到充分引流的目的;术中应尽量彻底清除坏死组织，直至显露出血的健康组织为止，但应尽可能保留正常的神经血管。清创后创面宜用1.5%过氧化氢和稀碘伏反复冲洗，形成不利于厌氧菌生长的微环境，以控制感染的蔓延。最后放置乳胶管，乳胶管应抵达脓腔深部及各引流切口，切勿留死腔，以利冲洗引流。因该病变皮下呈深坑道状，有时很难一次彻底清除，可采用碘仿纱条填塞。本组有2例扩展至背部肩胛骨下，术中可探及肩胛骨，遂对皮下腔隙进行充分的冲洗。1例下腹部感染，切开后发现软组织感染弥散，难以彻底清除，遂应用负压封闭引流(VSD)技术和异体皮覆盖，培养肉芽，当创面感染控制、肉芽新鲜时，可选择自体网状皮片、局部皮瓣等予以覆盖修复。

2 结果

2.1 细菌学检查 5例共行分泌物培养64次，53次获得阳性结果，其中大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌各12次，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌7次，肠球菌和白色假丝酵母菌各6次，绿脓杆菌5次，不动杆菌3次。未检出厌氧菌，但创面均有粪臭味。

2.2 创面修复 除1例因腹腔镜手术胆总管损伤，导致腹腔多发脓肿，腹壁坏死性筋膜炎并发严重脓毒性休克死亡外，其余4例均存活。1例采用腹壁残存深筋膜拉拢缝合封闭腹腔，经大张自体网状皮覆盖修复;2例2型糖尿病，经采用皮下注射普通胰岛素控制血糖后，采用腹部局部皮瓣加大张网状自体皮修复腹部软组织缺损;1例Fournier坏疽经采用下腹部滑行推进皮瓣修复腹壁软组织缺损。

3 典型病例

【例1】 男，36岁，2010年9月29日被铲斗车车斗压砸腰腹部，诊断为腹部闭合性损伤、肠破裂、膀胱损伤、骨盆骨折、阴囊血肿。急诊行剖腹探查术、坏死肠段切除术、肠吻合术。术后5 d出现脓毒症的临床表现，腹腔引流管引流出大量脓性液体，并出现右侧腹壁发黑坏死，腹壁创面大量脓性分泌物。MRI提示:肝周、脾周及盆腔多发脓肿。在全麻下行右侧腹壁坏死组织切除术、腹腔探查术、腹部脓肿冲洗术。术中见右侧腹壁创面周围皮肤红肿，腹壁脂肪大部分液化坏死，右侧腹直肌已完全液化坏死。左侧腹壁腹直肌后鞘穿孔，左侧腹直肌大部分溶解坏死。行腹腔冲洗后，放置腹腔引流管2根，切除腹壁坏死组织后，右腹部上1/3腹壁缺损约15 cm×5 cm，下腹部腹壁缺损15 cm×8 cm，右腹部腹膜缺损约5 cm×7 cm，腹腔内肠管外露。遂采用7号线拉拢缝合缺损部位腹膜及腹壁残存深筋膜，于腹壁创面放置多根碘仿纱条，术后给予抗感染、营养支持、腹腔冲洗等综合治疗，培养腹壁创面肉芽组织。2010年11月3日在全麻下行腹腔脓肿冲洗术、右腹部清创术、自体网状皮移植术;并在左腹部和盆腔脓肿部位分别放置腹腔引流管1根，在腹部脓肿未吸收的情况下，腹壁自体网状皮存活良好，腹壁创面完全修复。术后2周携带左腹部和下腹部2根腹腔引流管出院。门诊每日0.2%甲硝唑溶液间断腹腔冲洗。经持续冲洗2个月后，腹腔脓肿逐渐吸收，腹腔引流管被自行顶出，引流管口经VSD技术治疗1个月后封闭，基本达到美容修复，见图1。

图1 外伤术后腹壁坏死性筋膜炎合并广泛皮肤软组织缺损的修复

【例2】 男，55岁，因间歇性右上腹疼痛10余年，加重1 d入院。入院诊断:①慢性胆囊炎急性发作，②胆囊结石，③肝胆管结石，④糖尿病，⑤高血压病Ⅲ期。于2011年1月29日行腹腔镜胆囊切除术，术后第2天出现腹痛，在B超引导下行腹腔积液穿刺引流术，抽出300 ml黄色胆汁样液体，并行内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)+内镜乳头括约肌切开术(EST)，取出胆总管结石2枚，于胆总管内放置支架。结合患者症状，考虑腹腔积液为胆漏，于2011年2月1日行剖腹探查术、腹腔引流术，术后出现腹水合并腹腔感染，右侧腹腔局部形成腹腔脓肿。在超声引导下反复行腹腔脓肿穿刺引流术。经积极治疗后，患者仍发热，腹部彩超提示腹腔多处脓性病灶。2011年3月24日再次行腹腔引流术、肠粘连松解术。术后发现右侧腹壁仍有大量脓性分泌物，考虑为右侧腹壁坏死性筋膜炎，在超声引导下行腹壁脓肿穿刺引流，无明显改善。2011年4月31日在硬膜外麻醉下行腹壁脓肿切开、清创引流术，术中发现腹壁皮肤软组织与深筋膜已潜行分离，上达右侧肩胛骨下缘，下至右侧下腹部。经采用1.5%过氧化氢充分冲洗后，右腹壁潜行腔隙内填塞大量碘仿纱条、庆大霉素纱布，干敷料加压包扎。术后3 d启视敷料，发现仍有大量坏死、液化脂肪和脓液流出。遂放置血浆管两根，采用甲硝唑持续滴灌、负压吸引。并采用亚胺培南－西司他汀钠加硫酸依替米星静滴抗感染，皮下注射普通胰岛素控制血糖，采用能全素经鼻肠管胃肠营养。2周后腹壁分泌物明显减少。2011年5月10日在全麻下行右侧腹壁清创植皮术，皮片存活约50%，经VSD治疗3周后，2011年5月30日再次行自体网状皮移植术，术后皮片存活良好，治愈出院，见图2。

图2 右侧腹壁坏死性筋膜炎的修复

【例3】 男，50岁，因阴囊皮肤溃烂伴下腹、会阴红肿及疼痛1周，于2013年3月24日收住院。患者曾于3 d前就诊于当地医院，B超提示阴囊脓肿，在当地医院切开引流，引流出大量脓性分泌物，细菌培养为大肠杆菌。因阴囊皮肤溃烂，逐渐坏死脱落后睾丸外露而就诊我院。入院检查提示:血糖11.2 mmol/L，肾功能正常，尿酮体(++)。查体发现阴囊皮肤溃烂、缺损，双侧睾丸外露、恶臭，大量脓性分泌物。探查创口发现右侧上缘达腹股沟区中部，会阴部脓腔达肛周。入院诊断为:①阴囊感染;②腹壁下感染;③2型糖尿病。给予胰岛素控制血糖，静脉滴注亚胺培南－西司他汀钠和口服伏立康唑治疗。腹部皮肤红肿逐渐扩展到髂腰部，考虑为Fournier坏疽。2013年3月27日行腹壁清创术，术中见腹壁下大量脂肪、筋膜组织坏死，脓苔较多，恶臭。坏死范围上界达脐部，下至阴囊，双侧达髂腰部。彻底清除腹壁坏死组织，1.5%过氧化氢、稀碘伏冲洗后，碘仿纱条填塞。术后继续控制血糖。2013年4月6日再行腹壁清创+双管VSD治疗术以及阴囊创面异体皮覆盖术。术后采用0.2%甲硝唑和创口净创面消毒液持续滴灌，并全身营养支持。治疗9 d后，再次行腹部创面清创术，下腹部局部皮瓣滑行推进术修复腹壁20 cm×3 cm缺损;阴囊部皮肤软组织缺损6 cm×4 cm，经采用阴囊皮瓣拉拢缝合修复，见图3。

图3 糖尿病Fournier坏疽坏死性筋膜炎的修复

4 讨论

4.1 腹壁坏死性筋膜炎的早期诊断 腹部手术后并发坏死性筋膜炎非常少见，但病死率相当高。本文报道5例，死亡1例。降低死亡率的关键是临床医生了解本病发病初期的特点:①如果腹部手术后，特别是糖尿病患者腹部手术后出现伤口剧烈疼痛，同时伴有高热，应怀疑发生此病的可能性，及时检查伤口。②如果发现伤口周围水肿、苍白或发红，起水泡，更应高度怀疑此病。立即拆除缝线，彻底清创。早期皮肤出现水肿和发红时，筋膜、肌肉、脂肪可能已有坏死和液化。本组1例铲斗车压伤患者，清创发现虽然腹壁外表完好，但腹直肌和腹壁脂肪均液化坏死。皮肤的轻度表现掩盖了病变的严重程度，从而导致医生对病情估计不足［9］。③如果早期皮肤表现不明确，可拆除1～2针缝线，观察伤口内部情况，同时取分泌物送检。④坏死性筋膜炎的诊断主要依据细菌学资料，但不是唯一条件，特别是对于早期诊断。因厌氧菌培养一般需要48 h，而且检出率仅为50%。所以等待细菌学结果，必然延误诊断和治疗，因而早期切开引流是降低死亡率的关键。早期诊断主要应依据临床症状和体征。分泌物涂片检查可作为早期诊断的参考。脓液培养的取材方法和厌氧菌的检出有关系，必须取深部的腐烂组织送检。有条件应作组织细菌定量培养，当组织细菌含量＞105cfu/g组织时具有诊断意义。

4.2 治疗措施

4.2.1 切开引流:一旦诊断为腹壁坏死性筋膜炎，治疗的关键是切开引流和冲洗，而穿刺引流往往难以奏效。本组病例中，我们对1例2型糖尿病合并胆道损伤后并发坏死性筋膜炎的患者提前介入，在全麻下行腹壁脓肿切开引流术，术中从下腹部清理出大量坏死液化的组织，并发现坏死性筋膜炎已累及背部肩胛骨处，采用了大量碘仿纱条填塞伤口。每次换药均发现有大量坏死液化脂肪和脓液从伤口流出，经放置双腔负压引流管反复冲洗后感染才得以控制。

4.2.2 抗菌药物治疗:腹壁坏死性筋膜炎病原菌的毒力强，具有很强的侵袭力，部分患者可迅速出现脓毒症、脓毒性休克，由于腹壁坏死性筋膜炎常继发于腹腔脓肿和会阴部Fournier坏疽，容易发生厌氧菌感染［10-12］。因此，除广泛切开引流外，还应选用对需氧菌和厌氧菌有效的广谱抗菌药物，并采用静脉联合、足量用药。在细菌培养和药敏试验结果报告以前，宜联合应用抗菌药物，待出结果及时调整［13］。亚胺培南西司他丁钠+万古霉素+甲硝唑是临床上针对多种病原体所致的需氧菌/厌氧菌混合感染的首选药物［9］。细菌培养应反复多次、多处取材以提高阳性率。根据血、创面分泌物培养和药敏结果及时调整抗菌药物。一旦感染控制，体温、白细胞恢复正常，应注意停用抗菌药物，防止二重感染。

4.2.3 全身营养支持:营养支持非常重要。本组治愈的4例由于病程比较长，均有伴有不同程度营养不良、低蛋白血症，经采用鼻肠管持续肠内营养后，低蛋白血症均得到纠正。糖尿病患者的抗感染能力低下，是坏死性筋膜炎的易发人群，本组5例中3例伴有2型糖尿病。因此，对糖尿病合并坏死性筋膜炎患者，提倡采用胃肠营养，但要注意采用胰岛素泵输注胰岛素，以控制血糖在8 mmol/L以下，防止创面耐药金黄色葡萄球菌感染，促进创面愈合［14］。

4.2.4 持续滴灌和冲洗:持续腹腔和腹壁抗菌药物滴灌、冲洗是治疗的重要手段，治愈的4例患者均采用腹腔和创面放置引流管、甲硝唑溶液滴灌或持续冲洗。腹腔脓肿经长时间冲洗后，大部分能吸收;腹壁创面经滴灌和冲洗后，细菌含量明显下降，分泌物减少，有利于提高植皮成活率［15-17］。

4.2.5 VSD治疗:创面VSD治疗是良好的治疗手段，由于封闭和负压引流的作用，使开放创面变为密闭状态，阻隔外界细菌的侵袭，负压引流则变被动引流为主动引流，通过负压消除死腔，去除积液，降低组织间压，改善局部微循环和促进物质交换，为细胞生长和组织愈合提供有利条件［18］。对腹壁广泛皮肤软组织缺损伴感染创面难以一次彻底修复，我们采用VSD技术持续滴灌治疗1～2周后，再行皮瓣或自体网状皮片移植，均取得了成功。

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