烧伤患者创面细菌分布特点及耐药性分析

刘 军，付晋凤，魏迪南

感染对中重度烧伤患者的抢救造成严重威胁。抗菌药物的使用仍然是当前控制感染的有效手段之一，其不仅对烧伤创面愈合的治疗效果造成影响，同时也会影响烧伤病区患者创面的细菌生态变化及耐药性的改变。本研究回顾性分析昆明医科大学第二附属医院烧伤科2012年住院患者创面分泌物标本中分离培养的菌株情况，分析其菌种的分布特点及耐药性，以期为临床感染控制提供指导。

1 对象与方法

1.1 临床资料 标本来源于2012年1—12月昆明医科大学第二附属医院烧伤科患者创面分泌物。

1.2 菌种鉴定及药物敏感试验 由笔者单位检验科细菌室参照《全国临床检验操作规程》，应用法国生物梅里埃公司生产的Vitek-32型全自动细菌分析系统进行菌种鉴定。药物敏感试验参照纸片琼脂扩散法进行操作，按美国国家临床实验室标准化委员会标准判定结果。质控标准参考菌株:大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853。

2 结果

2.1 创面细菌检出及分布情况 在检出的666株细菌中，检出率较高的前10种细菌共计577株，占总检出菌的86.64%，其代表了我科当前主要流行菌种。其中革兰阴性菌为401株，占69.50%，革兰阳性菌为176株，革兰阴性菌数量明显多于革兰阳性菌。革兰阴性菌检出率较高的分别为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌;革兰阳性菌检出率较高的分别为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)在金黄色葡萄球菌中占75.82%，耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)在表皮葡萄球菌中占80.77%，见表1。

表1 烧伤科患者创面细菌检出及分布

2.2 烧伤创面细菌对抗菌药物的耐药情况 主要革兰阴性菌耐药率见表2，主要革兰阳性菌耐药率见表3。

表2 烧伤科患者创面革兰阴性菌耐药情况(%)

3 讨论

通过对送检的创面分泌物标本的回顾性分析可以看到，革兰阴性菌的检出率高于革兰阳性菌，其中革兰阴性菌占69.50%，革兰阳性菌占30.50%，其分布与多数单位报道一致［1-2］。革兰阴性菌分离率较高的依次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，革兰阳性菌中分离率较高的依次为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌，其中在检出的91株金黄色葡萄球菌中，MRSA占75.82%。

就单种菌株的分离率而言，以铜绿假单胞菌为最高、鲍曼不动杆菌次之，金黄色葡萄球菌排第三，此情况与国内有些文献的报道有差别［3-4］，文献报道的金黄色葡萄球菌分离率最高，多年来占据科室检出细菌的首位，形成上述差别的原因说明我科革兰阴性菌感染的问题并未得到有效控制，该菌成为相对优势菌。是否因此而造成其他细菌发生相应的变化减少，尚缺乏这方面资料支持。于勇等［5］观察到一种细菌的增多会造成另一种细菌的减少，提出这种变化是一种拮抗、互补的关系，保证了生物多样性，保证了微生物生态平衡。

表3 烧伤科患者创面革兰阳性菌耐药情况(%)

革兰阴性菌耐药的基本情况:①铜绿假单胞菌是公认的烧伤侵袭性感染的主要致病菌之一，在烧伤创面感染中较为常见，年检出率均在20%以上。对其耐药性的分析显示，除对阿米卡星的耐药率在54.61%，对其他类抗菌药物的耐药率均大多在80%以上，其中对亚胺培南的耐药率高达81.82%，远高于国内部分医院的报道［6］，而我科亚胺培南使用量相对较大，可能是亚胺培南耐药率高达81.82%的原因之一。Troillet等［7］对40株亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌进行分析后认为，应用亚胺培南抗感染是其耐药的主要原因。另外，铜绿假单胞菌具有产酶、主动外排、外膜蛋白的改变及生物膜形成等多种耐药机制［8-9］。胡锡浩等［10］从遗传学机制方面对铜绿假单胞菌进行了研究，结果提示多药耐药与细菌携带转座子和整合子有关，转座子和整合子可移动的遗传元件在细菌之间的基因水平转移，使细菌的耐药性得以快速传播。因此，对住院患者进行定期耐药菌检测，并实施隔离治疗，是防止耐药菌株的蔓延的必要措施。②鲍曼不动杆菌广泛存在于自然环境中，是常见的条件性致病菌，随着广谱抗菌药物的广泛使用甚至滥用，不动杆菌属引起的感染逐渐增多［11］，国内烧伤中心的研究结果显示鲍曼不动杆菌已成为仅次于铜绿假单胞菌的又一重要细菌，成为危重患者医院感染的重要病原菌［12］。对其耐药性分析显示，在监测的抗菌药物中，除了米诺环素和头孢哌酮/舒巴坦为25%左右以外，其对其他类抗菌药物的耐药率基本在90%以上，碳青霉烯类抗菌药物的耐药率也高达82.93%，这与文献报道鲍曼不动杆菌对广谱内酰胺类、碳青霉希类和氟喹诺酮类药物耐药率明显一致［13］。亚胺培南曾经是治疗鲍曼不动杆菌感染最有效的药物之一，但近年来多篇文献报道鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药性也明显增高［14-15］，可能原因是:鲍曼不动杆菌本身对多种抗菌药物呈天然耐药;近年研究发现其可以产生的D类苯唑西林酶(OXA)能水解青霉素类和碳青霉烯类抗菌药物，且水解苯唑西林能力特别强，使得对碳青霉烯类抗菌药物耐药菌株不断出现［16］。本研究结果显示，鲍曼不动杆菌对米诺环素和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低，这与米诺环素本身对革兰氏阴性杆菌特别是泛耐药鲍曼不动杆菌均有较高抑菌活性有关，而舒巴坦是酶抑制剂，除能抑制细菌产生多种内酰胺酶外，还能直接不可逆与不动杆菌中的青霉素结合蛋白结合，从而直接杀灭细菌［17］，其复合制剂对鲍氏不动杆菌具有较高抗菌活性。③笔者单位分离的肺炎克雷伯菌和ESBLs阳性大肠埃希菌对亚胺培南、含有酶抑制剂的复合制剂耐药率在10%以下，保持较高的敏感率，除阿米卡星的耐药率稍高外，对其他检测的抗菌药物耐药率均较高，基本在50%以上。

革兰阳性菌耐药的基础情况:①革兰阳性菌感染中主要为金黄色葡萄球菌，常在大面积烧伤患者治疗后期的难愈创面上检出，且以MRSA为主，占75.82%。对MRSA的耐药特点分析显示MRSA对大多数抗菌药物的耐药率达90%以上，且为多重耐药菌株，对其唯一的选择是用万古霉素，目前尚未分离出对万古霉素、利奈唑胺的耐药菌株，多重耐药菌株分离率增高是由于金黄色葡萄球菌在抗菌药物的环境中发生变异，以及多重耐药菌株在烧伤患者中广泛传播所致。②在革兰阳性菌中肠球菌属，除粪肠球菌对氨苄西林保持94.44%的敏感率外，屎肠球菌对其他抗菌药物耐药率也较高，但未检出对万古霉素、利奈唑胺及替考拉宁耐药的菌株。故可根据分离菌株的耐药特点选择相应治疗方案并加强对其耐药性的监测，从而有效地控制和预防该菌造成的感染。

综上所述，在烧伤感染的治疗中，已遇到了细菌耐药的挑战，笔者认为应注意以下几点:①建立烧伤感染菌耐药性监测系统，了解病区常见的菌种和药物敏感情况。②严格执行消毒隔离制度，尤其在耐药菌严重感染的病房，要重视控制感染菌的流行扩散，防止交叉感染。③根据临床细菌药物敏感试验结果、患者的感染状况合理选择抗菌药物，且要严格控制应用时间、剂量。

［1］张海军，夏照帆.2000～2005年长海医院危重烧伤患者感染病原菌及药敏分析［J］.感染、炎症、修复，2009，10(2):111-112.

［2］彭代智，刘小玲，刘智勇，等.烧伤患者2748株病原菌分布特点及耐药性分析［J］.中华烧伤杂志，2012，28(2):87-95.

［3］王文奎，韩立中，杨莉，等.2004～2006年瑞金医院烧伤病房病原菌分布及分子流行病学分析［J］.中华烧伤杂志，2009，25(2):94-97.

［4］黄学忠，胡招正，林佩佩，等.烧伤病房五年间细菌分布与耐药性分析［J］.中华烧伤杂志，2012，28(3):227-229.

［5］于勇，盛志勇，柴家科，等.1995～2011年解放军总医院第一附属医院烧伤科感染病原菌结构和耐药水平的变化［J］.感染、炎症、修复，2012，13(2):93-96.

［6］黎明，张国安，刘颖.2003～2005年积水潭医院烧伤感染常见细菌及耐药性分析［J］.中华烧伤杂志，2009，23(2):91-93.

［7］Troillet N，Samore M H，Carmeli Y.Imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa:risk fa-ctors and antibiotic susceptibility patterns［J］.Clin Infect Dis，1997，25(5):1094-1098.

［8］郭小慧，张莉萍.铜绿假单胞菌耐药机制的最新研究进展［J］.国际检验医学杂志，2011，32(9):968-971.

［9］Zavascki A P，Carvalhaes C G，Picão R C，et al.Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii:resistance mechanisms and implications for therapy［J］.Expert Rev Anti-Infect Ther，2010，8(1):71-93.

［10］胡锡浩，许小敏，糜祖煌，等.烧伤创面铜绿假单胞菌耐药性与可移动遗传元件的关系［J］.中华烧伤杂志，2009，25(2):103-105.

［11］邓津菊，魏莲花，邹凤梅，等.烧伤病房728株感染病原菌的分布特点及耐药性分析［J］.中华烧伤杂志，2007，23(6):420-423.

［12］张雅萍，高丽萍，马思远.2006年至2007年我院烧伤创面感染细菌及耐药性监测［J］.中国微生态学杂志，2009，21(2):163-165.

［13］张小江，徐英春，俞云松，等.2009年中国CHINET鲍曼不动杆菌细菌耐药性监测［J］.中国感染和化疗杂志，2010，10(6):441-446.

［14］孙珍，向军，宋菲，等.烧伤病房鲍氏不动杆菌耐药性趋势和同源性分析［J］.中华烧伤杂志，2011，27(2):92-94.

［15］吴红，丁汉梅，李莉，等.武汉市第三医院烧伤重症监护病房三年间鲍氏不动杆菌分布及耐药性变化［J］.中华烧伤杂志，2010，26(4):296-299.

［16］Peleg A Y，Selferr H，Paterson D L.Acinetobaeter baumannii:emergence of a successful pathogen［J］.Clin Mierubiol Rev，2008，21(3):538-582.

［17］Rafailidis P I，Ioannidou E N，Falagas M E.Ampicillin/sulbactam:current status in severe bacterial infections［J］.Drugs，2001，67(13):1829-1849.