帕瑞昔布钠、曲马多和芬太尼用于多模式镇痛的效果比较

马宏伟，李凤茹，高 景，赵大卫，杨永斌，丁丽景

(河北省胸科医院，河北 石家庄 050041)

术后疼痛是困扰医疗工作者与患者的难题。多模式镇痛法大大提高了临床镇痛水平，让患者感受不到手术带来的疼痛。但全身麻醉患者术后早期还未从麻醉状态中恢复过来，无法自己控制给药，因患者多忘记给药而镇痛不全，若术后较晚阶段再进行镇痛难度将加大。为了更好地发挥多模式镇痛的效应，寻求更理想的负荷药物，笔者观察了曲马多、芬太尼和帕瑞昔布钠3种不同类别镇痛药作为患者自控镇痛(PCA)的负荷剂量，并将3者镇痛效果并进行了比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年9月至2011年9月开胸手术患者90例，男54例，女36例;年龄18～70岁，平均(50±3)岁;术前美国麻醉师协会(ASA)病情分级为Ⅰ～Ⅱ级，心功能为Ⅰ～Ⅱ级，肺功能检查示轻至中度通气功能障碍;肺叶切除术35例，脓胸胸膜剥脱术20例，全肺切除术10例，同期双侧肺大疱缝切术10例，食管癌根治术15例;既往无溃疡史，肝肾功能正常，无异常出血史及凝血功能正常，无吸毒及酗酒史;术前48 h未应用非甾体类抗炎药(NSAIDs)。90例患者随机分A，B，C 3组，每组30例，均有以上术式，手术时间3～6 h。3组患者年龄、体重、性别及手术时间等一般情况差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

麻醉:所有手术在全身麻醉下完成。术前30 min肌肉注射盐酸戊乙奎醚1 mg，安定10 mg。麻醉诱导均用咪达唑仑0.05～0.075 mg/kg、依托咪酯 0.2 ～0.3 mg/kg、瑞芬太尼 1 ～2 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg静脉快诱导，明视下行双腔支气管插管，接麻醉机控制呼吸。麻醉维持静脉靶控(TCI泵)输注丙泊酚 1 ～2 mg/(kg·h)及瑞芬太尼 0.1 ～0.2 μg/(kg·min)，间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵0.05 mg/kg，吸入0.5% ～2%异氟烷。

多模式镇痛:麻醉诱导及术中维持镇痛均为瑞芬太尼，术后均采用患者静脉自控镇痛(PCIA)，镇痛泵内镇痛药为芬太尼、曲马多、托烷司琼和0.9%氯化钠注射液配至100 mL。手术缝合皮肤时静脉给予PCA负荷剂，A组为曲马多1 mg/kg，B组为芬太尼1 μg/kg，C组为帕瑞昔布钠40 mg(辉瑞制药有限公司，批号为J20080045，用0.9%氯化钠注射液稀释至2 mL)，启动镇痛泵。

1.3 观察指标

评估给药后 1，2，3，4，5，6 h 各时点患者疼痛状况。疼痛评估采用视觉模拟评分(VAS)，0分为无痛，10分为最剧烈的疼痛。评价术后镇痛效果，VAS评分小于3分为优良，3～5分为基本满意，大于5分为不满意。记录苏醒期发生呼吸抑制、恶心、呕吐、嗜睡等不良反应的例数，统计其发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

3组患者6 h后PCA镇痛效果总体评价并无差异。各时点VAS评分结果显示，C组明显比A组和B组的镇痛时间长、镇痛效果好，B组略优于A组(P＜0.05)。统计3组不良反应的发生率，C组明显比A组和B组低，拔管期平稳(P＜0.05)。见表1。

表1 3组患者全身麻醉苏醒期不良反应发生率及各时点VAS评分(n=30)

3 讨论

术后疼痛是由于手术直接和间接作用于神经末梢，释放出大量的炎性物质(如前列腺素和P物质等)，引起血管舒张和通透性增高等炎症反应，导致机体发生外周和中枢神经系统痛觉敏化，痛阈降低[1]。对于开胸手术，术后刀口疼痛，患者不敢用力呼吸、咳嗽，引起用力肺活量(FVC)下降，咳嗽的乏力和分泌物潴留可引起肺不张和肺炎等并发症，从而导致通气灌流比失衡和肺内分流增加，产生低氧血症和组织氧合水平降低。多模式镇痛技术的应用可促进患者早期膈肌运动、改善患者的呼吸功能，增加通气量，还利于咳嗽排痰，减少术后肺部并发症[2]。

多模式镇痛实质是联合使用不同作用机制的镇痛药物或不同镇痛措施，通过多种机制进行术后早期镇痛，以获得更好的镇痛效果，使药物副作用降至最低，其主要模式包括PCA泵技术及围手术期局部麻醉药使用或不同镇痛药物的联合使用。最常用的镇痛药物包括阿片、非阿片类中枢性镇痛药及NSAIDs。虽然多模式镇痛技术已经广泛应用于临床，特别是应用镇痛泵及自控镇痛让患者缓解了对手术疼痛的担忧，但许多患者的术后疼痛并未得到令人满意的控制，原因可能是麻醉师应用镇痛泵时用药的种类和剂量、负荷剂量的种类和用药的时间以及接镇痛泵的时机掌握不够。

本试验中，在手术缝皮肤时经静脉给予PCA的负荷剂量后，观察到在全身麻醉拔管时3组给药均有效控制了患者苏醒期躁动，确保平稳拔管。但A组因止痛强度弱，B组因止痛时间短，患者在麻醉恢复室仍然出现躁动，诉疼痛，按压PCA泵自控镇痛可缓解，而C组患者能较平稳地度过围手术期。

阿片类芬太尼镇痛强度约为吗啡的75～125倍，作用时间约为30 min;非阿片类中枢镇痛药曲马多镇痛强度为吗啡的1/10，维持时间4～8 h;NSAIDs主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的，同时可有效抑制外周和中枢痛觉敏化，它联合阿片类药物是多模式镇痛的主要方法之一[3]。帕瑞昔布钠属于NSAIDs，为水溶性药物，起效快，7～13 min出现可感知的止痛作用，23～39 min产生具有临床意义的止痛作用，2 h内达到最大效果，镇痛持久，止痛时间在6～12 h，甚至更长，可用于术后疼痛的短期治疗。本试验中C组VAS评分结果明显优于A组和B组，这说明帕瑞昔布钠在多模式镇痛中镇痛效果确切。

阿片类药和非阿片类中枢性镇痛药术后镇痛能有效减轻术后的伤口剧痛及机体应激，但有呼吸抑制及延迟性呼吸抑制、恶心、呕吐、眩晕、嗜睡等不良反应，使用NSAIDs复合阿片类药物应用于术后镇痛可减少其不良反应的发生，大大降低了麻醉风险。本试验中了统计不良反应发生率，A组和B组患者出现恶心、呕吐，呼吸抑制，嗜睡等不良反应的发生率高，需给药进行对症处理。C组患者不良反应的发生率明显低于B组和A组。帕瑞昔布钠是一种特异性的环氧化酶－2(COX－2)抑制药，能特异地抑制COX－2，从而抑制花生四烯酸向前列腺素转化，抑制前列腺素的生成，从而发挥镇痛抗炎作用，而对COX－1影响较小，在镇痛同时对胃黏膜、血小板等影响较小[4－5]，为围术期镇痛提供了更大的灵活性和安全性。

另外，由于术中短效阿片类镇痛药瑞芬太尼的大量使用，可能造成患者术后很快出现疼痛甚至诱发急性痛觉过敏，手术结束停泵注瑞芬太尼后，患者立感疼痛剧烈，从而引起全身麻醉苏醒期躁动。在引起苏醒期躁动的众多不良刺激中，术后疼痛约占99.4%，其次为气管导管刺激、尿管刺激、心理刺激及制动不当等[6]。全身麻醉苏醒期躁动患者可出现心动过速、高血压、呼吸频率加快，伤口裂开、出血等意外甚至导致患者出现意外受伤、手术失败等严重后果[7]。曲马多、芬太尼、帕瑞昔布钠作为PCA负荷剂量用药，均能对全身麻醉患者苏醒期躁动产生不同程度的治疗作用，但曲马多恶心、呕吐发生率高于芬太尼、帕瑞昔布钠;芬太尼导致患者一过性呼吸抑制发生率比曲马多、帕瑞昔布钠高;曲马多和芬太尼的镇痛时间明显比帕瑞昔布钠短，所以帕瑞昔布钠可作为PCA负荷剂量的理想用药。

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