二甲双胍联合克罗米芬治疗多囊卵巢综合征合并不孕的疗效评价

吴佳莹

(浙江省湖州市中心医院，浙江 湖州 313000)

多囊卵巢综合征(polycystic syndrome，PCOS)是育龄期妇女常见的一种多样性内分泌紊乱引起的疾病，病情呈进行性发展并易引发女性生殖功能障碍，甚至引发子宫内膜癌变。PCOS临床一般表现为多毛、肥胖等症状，常因不易发现而延误诊治，故严重影响患者的日常生活质量[1]。临床常用增加雌性激素水平的方法治疗，但其临床疗效不确切且易产生并发症。笔者采用二甲双胍联合克罗米芬治疗PCOS所致不孕，取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年1月2012年1月收治的PCOS患者72例，均符合2003年美国生殖医学协会(ASRM)和欧洲人类生殖协会(ESHRE)的诊断标准[2]。年龄 21 ～36 岁，平均(26.8 ±1.1)岁。均符合下述标准中的2项或2项以上:患者无排卵或稀发排卵;B超检查卵巢体积不低于10 mL，一侧或双侧卵巢直径2～9 mm的卵泡不低于12个;多毛、黑棘皮症、肥胖、痤疮等高雄激素临床表现或实验室检查有高雄激素血症。均有生育要求，并自愿签属知情同意书者，且近3个月未用过激素治疗。均排除输卵管性不孕及导致不孕因素为男方者;合并先天性肾上腺皮质增生症(CAH)、高泌乳素血症、库欣综合征等其他内分泌疾病;有严重心、肝、肾等重要脏器器质性病变者;二甲双胍禁忌证患者。随机分为观察组38例与对照组34例。两组患者年龄、病情等一般资料比较，差异无显著性意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组于月经周期第5天口服枸橼酸氯米芬胶囊(商品名克罗米芬，塞浦路斯高特制药有限公司)50 mg/d，连用5 d。观察组在对照组的基础上加用二甲双胍片(江苏天士力帝益药业有限公司，批号为20091214)500 mg/次，3次/天。应用阴道B超监测两组卵泡及子宫内膜生长发育情况。当优势卵泡平均直径大于20 mm时，注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)6 000～10 000 U，同时指导患者同房受孕。观察两组促卵泡激素(FSH)、空腹胰岛素(FINS)、促黄体激素(LH)、空腹血糖(FPG)、睾酮(T)水平变化及两组排卵率、妊娠率、早孕流产率、内膜厚度。

1.3 统计学处理

使用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料符合正态分布以均数±标准差(±s)表示，组间均数比较采用成组设计的 t检验，率和比较应用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1和表2。

表1 两组患者治疗后FSH，FINS，LH，FPG，T水平变化比较(±s)

表1 两组患者治疗后FSH，FINS，LH，FPG，T水平变化比较(±s)

注:与对照组比较，＊P ＜0.05。下表同。

组别对照组(n=34)观察组(n=38)FSH(U/L)7.57 ±0.75 4.35±1.26＊FINS(μU/mL)17.57 ±2.84 12.51 ±2.38＊LH(IU/L)4.72 ±1.54 4.43 ±1.25 FPG(mmd/L)4.25 ±0.76 4.11 ±0.39 T(ng/dL)2.95 ±0.57 1.69±0.83＊

表2 两组患者治疗后排卵、妊娠及早孕流产及内膜厚度比较

3 讨论

PCOS的临床特征表现为卵巢轻度地增大，B超可检测。在B超下，包膜下排列大小不一的小卵泡间质增生。该病是因生殖器内分泌紊乱所致，表现为不排卵、闭经、肥胖、多毛、痤疮等高雄激素症状，并常伴有高胰岛素血症、胰岛素抵抗等代谢异常[3]。

PCOS的发病机理目前尚不明确，一般认为与肾上腺功能紊乱、下丘脑－垂体－卵巢轴功能失常、遗传、代谢等多种因素有关。PCOS不仅严重影响到患者的生殖功能，同时对患者相关的代谢失调疾病也具有一定的影响，且对患者的远期健康也有一定的影响，患者容易出现高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病及子宫内膜癌等[4－5]。因此，对于没有生育需求的患者，也需进行PCOS的治疗。

PCOS患者多因不孕就诊，治疗以促排卵、调节生育为主，FSH，FINS，LH，FPG，T在 PCOS状态下为异常分泌。FSH调控卵巢颗粒细胞功能受阻，引起月经、排卵异常及不育。LH水平升高，刺激卵泡膜细胞功能亢进，引起高雄激素血症及卵巢多囊性改变;高胰岛素可以使胰岛素样生长因子结合蛋白减少，抑制孕激素对子宫内膜的保护，必然影响到子宫内膜的正常生长发育，而不能正常妊娠[6]。克罗米芬为类固醇类抗雌激素制剂，可竞争性结合雌激素受体，促进人体排卵，是目前公认治疗PCOS的首选促排卵药物。克罗米芬单独使用时，虽有较高的排卵率但妊娠率却极低，可能与克罗米芬会导致宫颈黏液变稠厚，不利于胚胎着床有关。

高雄激素致睾酮的异常增高，能减少葡萄糖载体蛋白的数量和效能，高雄激素血症使卵巢基质增生并加速卵泡闭锁，直接或间接地引起葡萄糖代谢异常，诱发胰岛素抵抗而导致高胰岛素血症，出现胰岛素抵抗。高胰岛素血症增加游离睾酮水平，抑制肝脏性激素与球蛋白合成，还可作用于胰岛素受体导致卵巢的卵泡膜细胞分泌异常，从而引起功能性雄激素过多，因此形成高胰岛素血症与高雄激素血症之间的恶性循环。减轻胰岛素抵抗的药物已被证实对POCS有一定的临床疗效，二甲双胍也已广泛应用于治疗PCOS[7－8]，对PCOS患者诸多适应证也已得到广泛探讨。二甲双胍能改善周围组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，对POCS状态下的高雄激素血症与高胰岛素血症恶性循环具有破坏作用，既能纠正高雄激素血症，又能有效改善胰岛素抵抗，从而使雄激素水平下降[8]。

本试验结果显示，二甲双胍和克罗米芬联合治疗POCS，对雌性激素的分泌具有显著影响，能增加患者的妊娠率以及内膜厚度，但对排卵、早孕流产发生率没有影响。这可能与二甲双胍不具有增加排卵作用有关，但二药联用可使体内激素水平趋于正常，为患者重新建立周期性卵泡发育及促排卵做好准备，为HCG促排卵创造生理条件，对于PCOS患者的妊娠率改善具有显著意义。

[1]张丽珠，苏延华.临床生殖内分泌与不孕症[M].北京:科学出版社，2008:366－359.

[2]The Rotterdam ESHRE/ASRM Sponsored PCOS Consensus Work shop Group.Revised 2003 consensus on diagnosti ccriteria and long term health risk s related to policy sticovary syndrome[J].Fertil Steril，2004，81(1):19－25.

[3]郑 峥，唐雪莲，张 犁.二甲双胍与复方醋酸环丙孕酮对多囊卵巢综合征患者内分泌、糖及脂代谢的影响[J].中国妇幼保健，2007，22(25):3 496－3 498.

[4]Li Y，Fan P，Bai H，et al.PAF － AH activity in patients with PCOS and its correlation with glucose and lipid metabolism research[J].J Sichuan Univ:Med Ed，2009，40(6):1 066 － 1 070.

[5]许良智，单 丹.多囊卵巢综合征:一种代谢障碍性全身性疾病在卵巢的表现[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版)，2011，7(4):407－411.

[6]Kacalska O，Krzyczkowska－Sendrakowska M，Milewica T.Molecular action of insulin －sensitizing agents[J].Polish Journal of Endocrinology，2005，56(3):308 － 313.

[7]赵欣华.二甲双胍治疗多囊卵巢综合征的疗效与安全性[J].中国医学创新，2011，8(16):190 －192..

[8]万维香.多囊卵巢综合征患者胰岛素抵抗的药物治疗进展[J].中国药业，2010，19(23):85 －86.

[9]梁竹巍，千 蕊.二甲双胍治疗多囊卵巢综合征新进展[J].国外医学:妇产科学分册，2006，33(6):414.