我院2010年至2011年临床常见病原菌耐药性变化分析

胡发明，史 华

(河北省荆州市第一人民医院药学部，湖北 荆州 434000)

随着各类抗菌药物的广泛使用，临床耐药细菌不断被选择，导致耐药率发生变化。了解病原菌耐药性变化的特点，有助于临床有针对性地采取相应的治疗措施，保证抗菌疗效，同时也有利于医院管理层及早采取干预措施，避免病原菌耐药情况的恶化或失控。笔者收集并分析了2010年和2011年医院的相关资料，比较常见致病菌对各类抗菌药物的耐药情况，以期为临床合理用药、有针对性地管控抗菌药物使用提供参考。

1 资料与方法

来源于2010年和2011年医院检验科细菌室的临床病原菌耐药相关资料。菌种鉴定采用常规方法或API及VITEK鉴定系统鉴定。药物敏感性试验采用纸片扩散(KB)法。药敏纸片和MH培养基为美国BD公司产品。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922和对β－内酰胺/β－内酰胺酶抑制剂复合物进行质量控制的大肠埃希菌ATCC35218，均由复旦大学抗生素研究所提供。试验方法与判定标准按美国临床实验室标准研究所(CLSI)2005年版的规定，头孢哌酮舒巴坦依据Pfizer制药公司的企业标准。产超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)菌株的确证采用双纸片法，抗菌药物纸片为头孢噻肟克拉维酸(30 μg/10 μg)和头孢他啶克拉维酸(30 μg/10 μg)。对2010年和2011年临床常见致病菌的耐药情况进行比较。

2 结果

2.1 常见病原菌检出率

2010年检出临床常见的7类病原菌共计1 086株，2011年增加到1 680株，增加了54.70%。其中，大肠杆菌的检出率上升明显，其余菌种则变化不大。具体见表1。

表1 2010年和2011年常见病原菌检出率统计

2.2 葡萄球菌耐药率

2010年，检出的金黄色葡萄球菌中，83株(69.17%)进行了药物敏感性试验，其中28株(33.73%)为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，55株(66.27%)为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA);217株(52.42%)凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)进行了药物敏感性试验，其中 163株(75.12%)为耐甲氧西林 CNS(MRCNS)，54 株(24.88%)为甲氧西林敏感 CNS(MSCNS)。2011年，检出的金黄色葡萄球菌中，188株(100%)进行了药物敏感性试验，其中 MRSA 49 株(26.06%)，MSSA 139 株(73.94%);CNS 591株(100.00%)CNS，其 中 多 重 耐 药 的 MRCNS 475株(80.37%)，MSCNS 116 株(19.63%)。具体耐药情况见表2。可见，所有葡萄球菌菌株对青霉素的耐药率都超过80%，对红霉素和四环素类的耐药率也都超过30%;MRSA和MRCNS仅对利福平和万古霉素的耐药率低于30%。

表2 2010年和2011年出的葡萄球菌耐药率比较(%)

2.3 大肠杆菌和肺炎克雷伯菌耐药率

2年大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的检出率均较高，且产ESBLs菌株所占比例很大。2010年产ESBLs菌株占47.46%，其中大肠杆菌占51.52%，肺炎克雷伯菌占39.84%;2011年产ESBLs菌株占 49.61%，其中大肠杆菌占 56.94%，肺炎克雷伯菌占36.36%。药物敏感性试验结果显示，产ESBLs菌株对含β－内酰胺酶抑制剂的抗菌药物耐药率较低，对碳青霉烯类全部敏感，对部分头霉素类、阿米卡星和头孢他定也有一定的敏感性，其中大肠杆菌对喹诺酮类药物耐药明显。具体见表3。

表3 两年检出的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌产ESBLs菌株耐药率比较(%)

2.4 非发酵糖革兰阴性杆菌耐药率

除了头孢噻肟外，绿脓杆菌、其他假单胞菌、不动杆菌对所选抗生素的耐药率都不很高，但绿脓杆菌对亚胺培南的耐药率由2007年的9.8%上升到2011年的15.27%。具体见表4。

表4 两年检出的非发酵糖革兰阴性杆菌的耐药率比较(%)

3 讨论

2011年病原菌送检率较2010年明显增加，显示该院抗菌药物敏感性检测工作逐渐日常化，通过细菌耐药性检测结果来指导合理选用抗菌药物，反映了医院在抗菌药物使用方面逐渐由经验性用药向有针对性地个体化用药方面改进。病原菌的检出率在一定程度上反映了临床感染性疾病的致病菌比率。统计显示，该院大多数菌种的检出率没有大的变化，这与雷金娥等[1]报道的结果一致;但2011年大肠杆菌的检出率较2010年明显增加，显示医院大肠杆菌的感染率有所增加，应加以关注。

金黄色葡萄球菌是临床常见的致病菌之一，其中MRSA是导致感染治疗失败的主要原因。由表2可见，对于甲氧西林敏感的葡萄球菌，除大环内酯类抗生素外，大多数药物都可作为经验性用药选择，但MRSA和MRCNS对大多数抗菌药物的耐药率较高，不能作为经验性用药选择。葡萄球菌对利福平的耐药率较低，这与宁红[2]报道的结果一致，主要是由于该药不良反应较多(恶心呕吐及肝功能损害等)，导致其使用率较低。细菌对利福平容易产生耐药性，一般不作常规使用，但当葡萄球菌感染患者使用其他药物效果不好时，可以考虑使用。万古霉素仍是医院治疗MRSA和MRCNS感染的主要药物，目前临床尚未分离出耐药株，这与医院对万古霉素的分级管理、严格控制使用相关。

产ESBLs细菌感染是当前临床细菌感染的主要表现形式之一，涉及菌种主要为大肠杆菌和肺炎克雷伯菌。该院2011年这2种病菌的检出率较2010年明显增加，其中产ESBLs大肠杆菌增加更明显，产酶率超过50%，比国内报道的38.9%更高，而肺炎克雷伯菌产酶率与国内报道的39.1%一致[3]。产ESBLs细菌检出率的增加与医院大量地使用喹诺酮类药物和不含β－内酰胺酶抑制剂的β－内酰胺药物有关。产ESBLs细菌感染是该院需重点关注的耐药菌感染类型。ESBLs由质粒介导，可使氧亚氨基β－内酰胺酶抗生素失活，故产ESBLs细菌对青霉素类、头孢菌素类和氨曲南等均有不同程度的耐药性，且对部分其他类抗菌药物如喹诺酮类、四环素类、氨基苷类都有一定的耐药性。本统计结果反映出产ESBLs菌的耐药率要明显高于非ESBLs，这与郭彦言等[4]报道的结果一致。近年来，喹诺酮类药物的大量使用，导致这两类致病菌的耐药菌株大量出现，喹诺酮类作为传统的抗革兰阴性杆菌药物的地位受到挑战，建议控制其使用，不应作为经验性用药。表3显示，2011年产ESBLs肺炎克雷伯菌对头孢他啶和氨曲南的耐药率显著高于2010年，这可能与这2个品种的大量使用而未受有效控制有关，须引起重视。有关产ESBLs细菌感染的治疗用药，碳青霉烯类显示出较高的敏感性，尚未发现耐药品种，可于菌种确定后使用;其他品种如头霉素类和阿米卡星也有较高的敏感性[5]，主要是由于头霉素类对酶的稳定性较好，但目前医院尚未引入有关品种，阿米卡星有耐酶属性，且临床应用较少，在无禁忌证的情况下可在临床作为经验性用药的选择。

非发酵糖革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌及不动杆菌，已逐渐成为院内感染的重要病原菌，近年来这2种细菌对常用抗菌药物的耐药性在增加，它们通过产生多种酶(包括超广谱β－内酰胺酶、碳青霉烯酶)、增强主动外排系统、降低膜通透性等多种途径造成多重耐药[6]。表4显示，该院2年中非发酵糖革兰阴性杆菌在检出菌中所占比率都较小，且其耐药率无大的变化。除头孢噻肟外，该类细菌对大部分氨基苷类、第3代及第4代头孢菌素、碳青霉烯类、喹诺酮类，甚至部分广谱青霉素类都有较好的敏感性。但必须注意，绿脓杆菌及部分其他假单胞菌对亚胺培南的耐药率有上升趋势;头孢他啶是该院比较常用的第3代头孢类抗生素，其对革兰阴性杆菌的效果比较好，但纵观2年的细菌耐药率，绿脓杆菌对其耐药率变化不大，而其他假单胞菌和不动杆菌对其耐药率则明显升高。

综上所述，该院临床致病菌以产ESBLs细菌耐药为主要特征，尤其是大肠杆菌产ESBLs率的提高，应采取措施，有针对性地进行防控;虽然葡萄球菌属和非发酵糖革兰阴性杆菌的耐药现象目前尚不严重，但也应加强监控。

[1]雷金娥，梁宗强.2008年我院感染性病原菌的分布及药物敏感性分析[J].中国药业，2009，18(12):29 －30.

[2]宁 红.我院2006年临床病原菌耐药性分析[J].中国药房，2008，19(20):1 559－1 561.

[3]汪 复.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果[J].中国感染与化疗杂志，2006，6(5):289.

[4]郭彦言，李 艳.尿路感染大肠埃希菌产AmpC酶和超广谱β－内酰胺酶的检测及分析[J].中国药房，2008，19(14):1 069－1 071.

[5]余 娴，凌保东，雷 军.某院产超广谱β－内酰胺酶临床分离革兰阴性杆菌的耐药性及基因型分析[J].中国药房，2007，18(1):25.

[6]王 辉，陈民均.非发酵糖革兰氏阴性杆菌的耐药发展研究进展[J].中国抗生素杂志，2004，29(4):193 －195，216.