我院门诊2012年降糖药的应用分析

王 娜 孙路路

首都医科大学附属北京世纪坛医院药剂科，北京 100038

2011年，国际糖尿病联盟发布最新数据显示：2011年全世界糖尿病患病人数已达3.66亿，较2010年的2.85亿增加近30%[1]。2012年，在《新英格兰医学杂志》刊登的文章数据显示，中国糖尿病患者人数达到了9240万。因而，合理使用降糖药物并降低其医疗费用意义重大。为了解降糖药使用的合理性，笔者对首都医科大学附属北京世纪坛医院（以下简称“我院”）门诊2012年降糖药使用情况进行了统计，并依据《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》进行分析，旨在为临床合理用药和规范化管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

使用医院信息系统（HIS）对我院门诊2012年的糖尿病患者用药情况进行统计分析。

1.2 方法

用药频度（DDDs）=年消耗量/限定日剂量（DDD），DDD的确定依据为WHO和《新编药物学》（第16版），DDDs值越高，说明该药物的使用频度越高[2]。排序比=销售金额排序/DDDs排序，若比值接近1，说明用药金额与用药频度同步性较好。 限定日费用（DDC）=年销售总金额/DDDs，DDC 值越高，表明患者购买药品的经济负担越重。

2 结果

2.1 2012年门诊药物销售总金额、降糖药销售金额及构成比

2012年门诊药品销售总金额为19 167.86万元，降糖药物的销售金额为1876.49万元，降糖药物销售金额占药品销售总金额的9.79%。与2011年相比，降糖药使用的增长率为15.67%。

2.2 各类降糖药的销售金额及构成比

由表1可见，依据《新编药物学》（第16版），将我院门诊的降糖药分为8类，其中，GLP-1受体激动剂类和DPP-4抑制剂类为我院门诊新增添的两类降糖药。α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素类和磺酰脲类的销售金额排序分别居前3位，其构成比为总降糖药销售金额的77%。

2.3 口服降糖药销售金额、DDDs、DDC及排序

由表2可见，阿卡波糖、二甲双胍、格列美脲分别位居口服降糖药销售金额的前3位。DDDs值前3位的分别为二甲双胍、阿卡波糖和格列美脲。排序比趋近于1的药物包括格列美脲、罗格列酮、格列齐特和格列本脲。DDC排在前3位的分别为阿卡波糖、那格列奈和罗格列酮。DDDs排在最后的是西格列汀，排序比与1差距最大的为阿卡波糖和二甲双胍，DDC最低的药物为格列本脲。

表1 2012年我院门诊各类降糖药销售金额、构成比及排序

表2 2012年我院门诊口服降糖药销售金额、DDDs、DDC及排序

2.4 胰岛素的销售金额、销售数量及构成比

把我院门诊胰岛素注射液分为6类进行统计，分别为超短效、短效、中效、长效、超长效及预混胰岛素。由表3可见，2012年，我院门诊胰岛素销售总金额为493.9万元，占抗糖尿病药总销售金额的26.32%。其中，销售数量排在前5位的是诺和灵30R笔芯、诺和灵R笔芯、诺和灵50R笔芯、优泌林70/30笔芯和优泌林R笔芯。据统计，和2011年相比，销售数量有所下降的有甘舒霖R笔芯、甘舒霖30R笔芯、诺和灵30R注射液、甘舒霖N笔芯、诺和灵N注射液和精蛋白锌胰岛素，其他胰岛素销售数量均较2011年增加。

3 讨论

我院门诊降糖药物的销售量呈逐年上升趋势，这与糖尿病流行趋势日渐严峻密切相关，同时糖尿病及其并发症给人类健康和社会发展带来了严重的负担。因此，其防治工作显得尤为重要。2013 AACE《综合的糖尿病管理步骤》指南指出：所有糖尿病患者均须优化生活方式。药物治疗不应被视为生活方式干预失败的结果，而应成为其辅助措施[3]。因此，药师应与临床一起重视糖尿病的前期干预、增强糖尿病宣传教育，提高广大人民群众对糖尿病的重视程度，防疾病于未然。

表3 2012年我院门诊胰岛素销售金额、销售数量及排序

3.1 依据《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》分析各药的DDDs、DDC及排序比的合理性

2012年，我院门诊二甲双胍的DDDs排序位居第1位，这说明二甲双胍的使用频度最大，对照《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》可知，这是合理的。《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》指出，一些研究证明二甲双胍对体重正常者也有良好的疗效，2型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍。如果没有禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂[4]。

阿卡波糖的使用频度位居第2位，但DDC为所有口服降糖药中最高的。近年，我院门诊新增加了伏格列波糖，其排序比为1，说明用药金额与用药频度同步性较好，其特点为主要抑制麦芽糖酶和蔗糖酶，抑制双糖降解为单糖，对淀粉的抑制作用较小。从用药经济性的角度分析，伏格列波糖优于阿卡波糖，但一项阿卡波糖与伏格列波糖控制2型糖尿病患者血糖效果差异的Meta分析表明，阿卡波糖降低HbA1c的效果优于伏格列波糖，在降低餐后2 h血糖水平上，两药的降糖差异还值得进一步探讨[5]。因此，建议临床在充分权衡患者疾病情况和经济水平后，为患者做出合理选择。

DDDs排在3～5位的均为胰岛素促泌剂，分别是格列美脲、格列喹酮、瑞格列奈。此种排序相对合理，《2012中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识》（以下简称“专家共识”）指出，胰岛素促泌剂可作为2型糖尿病患者的一线用药，也是不适用二甲双胍的2型糖尿病患者的治疗首选[6]。格列美脲属于长效的胰岛素促泌剂，其降糖机制为双重机制，即在刺激胰岛B细胞分泌胰岛素的同时，提高周围组织对胰岛素的敏感性。由于格列美脲的有效性、安全性及用药依从性都很高，因此专家共识指出，可考虑格列美脲作为老年2型糖尿病患者的首选降糖药物之一。由此可见，格列美脲用药频度排在第3位是合理的。格列喹酮和瑞格列奈均属于短效胰岛素促泌剂，格列喹酮最大的特点是95%可通过胆汁排出，而且作用温和，很少引起低血糖，特别适合老年以及有轻、中度糖尿病肾病的患者使用。瑞格列奈能弥补糖尿病患者B细胞胰岛素早相分泌缺乏，控制餐后血糖，该类药物与受体解离速度快，作用时间短，低血糖发生率低。格列美脲的DDC相对较高，原因在于我院门诊进口的格列美脲（亚莫利）的消耗量显著高于国产格列美脲（佑苏），但相关文献表明，从临床疗效方面研究，进口的格列美脲与国产药品无明显差异[7]。因此，在确保疗效的前提下我院临床应优先选用更经济的药品，为患者及国家降低经济负担。

3.2 DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂在 《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》中的应用

近年，我院门诊新增加了DPP-4抑制剂西格列汀，DPP-4抑制剂为《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》中二线治疗药物选择之一，其除了能全面有效控制血糖外，还可减少低血糖的发生。此外，DPP-4抑制剂对肝肾功能不全患者的影响不存在像二甲双胍或磺脲类药物那样的禁忌情况，没有引发心力衰竭、骨折的风险，也不会像使用胰岛素或磺脲类药物那样有增加体重的担忧。因此，DPP-4抑制剂的获益/风险比是比较高的[8]，但由于尚未进入医保，因此用药频度最低。

艾塞那肽是我院新增加的GLP-1受体激动剂，由于其上市时间较短，缺乏足够循证医学证据，且价格较高未进入医保，故 《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》中将其列为三线药物。但最近，由美国糖尿病协会、美国临床内分泌学家协会、美国内分泌学会和欧洲糖尿病学会出版的《糖尿病防治指南》指出：将以肠促胰岛素为基础的疗法（包括GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂）纳入2型糖尿病治疗的基本路径中，GLP-1受体激动剂在临床上的应用尤为广泛且GLP-1受体激动剂降低FPG和PPG的作用显著优于DPP-4抑制剂[9]。

3.3 依据专家共识分析胰岛素的应用

成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识指出：对于2型糖尿病患者，以下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可与口服药联合应用：新诊断2型糖尿病患者，HbA1c≥9.0%且糖尿病症状明显；2种或2种以上口服降糖药次大剂量治疗3个月后仍不达标者（HbA1c≥7.0%）。基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案[10]。

我院门诊胰岛素销售金额排在第2位，占抗糖尿病药物销售总金额的26%。销售数量排在前5位的为预混胰岛素和短效胰岛素，分别为诺和灵30R笔芯、诺和灵R笔芯、诺和灵50R笔芯、优泌林70/30笔芯和优泌林R笔芯。因此，可以推断我院临床常用的治疗方案为预混胰岛素、短效胰岛素+二甲双胍或短效胰岛素+基础胰岛素。依据专家共识可知，这些治疗方案都是合理的。预混胰岛素能够全面改善胰岛B细胞功能缺陷，尤其是餐时胰岛素分泌缺陷，而且在控制空腹血糖的同时能控制餐后血糖，其使用方便，注射次数相对少，提高了患者的依从性[11]。甘舒霖胰岛素为国产胰岛素，其各类型的销售数量都低于进口胰岛素。相关文献表明，在作用效果及安全性相似的前提下[12]，甘舒霖胰岛素更经济。因此，我院临床应注意用药的经济性，为患者选用合理而成本低的药品。

3.4 加强糖尿病患者的医学营养治疗

医学营养治疗（MNT）是临床上对特定疾病的营养障碍采取的特定营养干预措施。包括对患者进行个体化营养评估、制定相应的营养干预计划并在一定时期内实施并监测[13]，其在糖尿病综合管理中的重要性已被世界各国医师所认同。MNT以其适用度广、使用安全、疗效良好、改善预后、全面降低医疗费用的特点，成为疾病管理极其重要的组成部分[14]。因此，作为药师，应该广泛学习和掌握相关方面的知识，和临床医务工作者一起重视并做好糖尿病的防治工作。

综上所述，在降糖药的使用方面，首先，药师应与临床同步，关注各种《指南》的更新并以各种《指南》为依据，进行用药分析，为临床提出合理用药建议；其次，积极进行药物成本-效果分析研究，在保证用药效果的基础上，提高其经济性，减轻医保和患者的经济负担；最后，药师应积极配合临床，做好大众宣教工作，防患糖尿病于未然，对于已患病的患者首先对其进行正确的生活方式干预，之后再考虑是否用药，优良的生活方式应贯穿于治疗的始终，只有这样才有助于病情得以良好的控制。

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[5]高林竹，普明辉.采用META分析法评价α-葡萄糖苷酶抑制剂的降糖差异[J].中国执业药师，2009，6（12）：27-34.

[6]中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28（4）：261-265.

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[10]中华医学会内分泌学分会.成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2013，29（1）：1-6.

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